重症急性胰腺炎血培养持续阳性三月余救治成功一例

李百强 董杰 柯路 童智慧 叶向红 李维勤 黎介寿

患者女，50岁。因“腹痛腹胀1月，发热10余日”入院。患者于2014年7月19日因饱餐并油腻饮食后出现上腹胀痛伴呕吐就诊于当地医院。查血淀粉酶434 U/L，腹部CT提示胰周较多渗出(图1A)，诊断为“急性胰腺炎”，给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、液体复苏、脏器功能支持等治疗。7月24日患者出现腹腔高压(16 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，并出现胸闷、呼吸困难、心率快、尿量减少等症状，给予气管插管呼吸机辅助通气、连续性肾脏替代治疗(CRRT)、游离腹腔穿刺引流术等治疗后症状缓解，尿量逐渐恢复正常。7月30日停止CRRT， 8月6日开始经鼻空肠管实施肠内营养。2 d后出现发热、腹胀加重，考虑胰腺坏死组织感染，给予微创穿刺引流术，引流出少量脓性液体，但患者体温仍高达39.5℃，持续呼吸机辅助呼吸，尿量再次减少，于8月21日转入我院。既往史：“2型糖尿病”病史8年余，间断服用拜糖平，血糖控制一般；高血压病史20余年，最高160/95 mmHg，自服珍菊降压片，血压控制良好。入院体检：T 39.5℃，P 132次/min，R 28次/min，BP 112/71 mmHg；全腹部轻度压痛，无明显反跳痛，右上腹腹腔引流管引流出少量脓性液体。实验室检查主要异常结果：降钙素原5.98 ng/L，血小板16×109/L，血红蛋白66 g/L，白蛋白30.9 g/L，血尿素氮11.5 mmol/L。腹腔压力 21 mmHg。入院诊断为重症急性胰腺炎(SAP，高脂血症性)；胰腺坏死组织感染并出血；ARDS(重度)；急性肾损伤(Ⅲ级)；腹腔间隔室综合征(Ⅲ级)；急性胆囊炎；2型糖尿病；高血压病(2级)。给予气管切开机械通气，CRRT，胆囊穿刺引流，促进血小板生成，万古霉素联合泰能抗感染治疗，输血、肠内营养等对症支持治疗。腹部CT提示胰周大量坏死组织积聚伴出血(图1B)，按照笔者所在SAP治疗中心“胰腺坏死组织感染临床处理路径-四步法”于8月22日行CT引导下腹腔穿刺引流术，放置的猪尾巴导管引流出大量脓性液体，两侧结肠后放置黎氏双套管持续冲洗引流。8月26日血培养、痰培养、腹膜后引流脓液培养均提示泛耐药肺炎克雷伯菌杆菌，依据药敏结果调整抗生素为替加环素+磷霉素+泰能抗感染治疗。9月3日患者左侧引流管引流出粪便样液体，窦道造影证实结肠脾曲瘘，给予重新放置双套管至瘘口旁加强冲洗引流，暂停肠内营养后患者体温逐渐下降，间断发热，最高体温38.3℃。9月11日两侧腹腔双套管同时出血，急诊手术剖腹探查，术中发现脾动脉分支破裂出血，予以结扎止血，并遵循损伤控制原则给予胰腺坏死清除+腹腔止血+腹腔开放引流术。术后患者结肠瘘引流管引流出大量稀薄大便，各项炎症反应指标均高，遂于9月14日在全身麻醉下行末端回肠造口术，术后患者缓慢恢复肠内营养。9月30日左侧结肠旁沟附近双套管突然引流出大量鲜血，急诊DSA检查提示脾动脉破裂出血，予以脾动脉主干栓塞后再次行胰腺坏死组织清除术。10月14日体温升至39.5℃，伴寒战。体检发现右上臂脓肿，予以切开引流。血培养及右上臂脓肿培养结果为泛耐药肺炎克雷伯杆菌。患者因长期消耗，营养状况差，濒临耗竭状态，咳痰无力，呼吸机脱机困难，体重最低时仅30 kg。反复查血培养均持续阳性，并出现左上臂脓肿，切开引流后引流液培养结果为泛耐药肺炎克雷伯杆菌。由于患者血培养持续培养出泛耐药肺炎克雷伯杆菌，而原发病灶均逐步好转，考虑血管内存在菌栓可能，给予尿激酶400 000 U/d持续微量泵泵入溶栓治疗，1周后患者血培养仍持续阳性，但体温降至38.5℃以下，11月10日脱机成功。11月27日起连续3次血培养均为阴性，转入普通病房，患者生命体征逐步平稳，肠内营养耐受良好， CT复查提示腹腔感染病灶较前明显减少(图2)，于12月20日出院，总住院时间121 d。出院后门诊随访，间断拔除腹腔引流管，随访至今患者一般情况良好，体重已上升至49 kg，CT复查未见腹腔残余感染病灶，各项检查未见明显异常。

图1 全腹部CT检查。1A：提示胰周渗出；1B：提示胰周坏死组织积聚伴出血

图2 出院前全腹部CT检查提示腹腔感染病灶基本消失

讨论胰腺坏死组织感染继发脓毒症休克、多器官功能障碍或衰竭是导致SAP患者后期死亡的主要原因，腹膜后引流液、胆汁、痰液以及血培养均可有阳性发现[1]。本病例为病情复杂的SAP患者，经多次微创穿刺、介入栓塞以及开腹手术治疗，其血液、痰液以及胰周坏死组织培养均为泛耐药肺炎克雷伯杆菌，血培养持续阳性达3月余，并反复伴随不同程度的脓毒症症状和严重的营养耗竭状态，最终救治成功。

肺炎克雷伯菌是危重患者ICU内感染的重要致病菌之一，泛耐药菌是指对5～7个不同种类抗生素均耐药的细菌。近年来泛耐药肺炎克雷伯菌在临床中有增加趋势，给抗感染治疗带来很大困难。王爱等[2]曾针对2008年1月至2011年12月期间北京协和医院住院患者泛耐药肺炎克雷伯氏菌定植、感染进行前瞻性调查，发现泛耐药肺炎克雷伯菌感染患者病死率高达37.8%， 归因病死率为21.6%。Yang等[3]报道，血培养阳性并不增加脓毒症诱导的ARDS患者病死率。周郑等[4]在家兔菌血症模型研究中发现泛耐药肺炎克雷伯菌导致的菌血症对机体的损害小于敏感肺炎克雷伯菌感染所带来的危害，泛耐药菌感染动物存活时间较长，炎症反应的程度较低。Giamarellos-Bourboulis等[5]则发现，敏感肺炎克雷伯菌增长速度要快于泛耐药肺炎克雷伯菌。本例患者为致病能力相对较弱的泛耐药肺炎克雷伯菌，可能是该患者能够存活的因素之一。除此之外，长期积极的个体化营养支持、原发病灶的及时和妥善处置、尿激酶泵入溶解可疑菌栓的治疗以及适当的体能锻炼均在患者愈复过程中起到了重要作用。

通常认为，老年人、入院前半年内曾使用抗菌药物、留置导管等可能是泛耐药肺炎克雷伯菌定植、感染的主要危险因素[5]。本例患者长期使用广谱抗生素，反复多次微创穿刺以及开腹手术损伤很大，长期迁延不愈也导致患者出现严重营养不良，均为感染泛耐药肺炎克雷伯菌的主要因素。值得注意的是，本例患者因脾动脉分支出血行脾动脉栓塞术，脾脏坏死行脾脏切除术后患者免疫力下降也是泛耐药肺炎克雷伯菌感染的原因之一。脾切除术后凶险感染是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，病原菌以肺炎球菌为主，发病率约0.5%，死亡率高达50%左右[6-7]。患者终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，且常并发弥散性血管内凝血、脓毒血症，常导致患者快速死亡[8]。为此，笔者也在临床工作中积极将作为肝硬化导致的脾功能亢进主要治疗手段的微创介入下脾动脉部分栓塞术(partial splenic artery embolization，PSE)[9]应用于SAP患者脾动脉出血。对于脾脏坏死继发感染者给予微创穿刺引流处理，可同时达到止血并部分保留脾脏功能，有望降低脾脏切除术后免疫力下降以及发生爆发性感染的风险。

[1] Lee KJ,Kim HM,Choi JS, et al. Comparison of predictive systems in severe acute pancreatitis according to the revised atlanta classification[J]. Pancreas, 2016, 45(1):46-50. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000433.

[2] 王爱, 康京花, 段丽丽， 等. 医院内泛耐药肺炎克雷伯菌定植及感染风险因素调查与控制[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2012, 7(10):929-932. DOI: 10.3969/j.issn.1673-6966.2012.10.012.

[3] Yang SC,Liao KM,Chen CW et al. Positive blood culture is not associated with increased mortality in patients with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome[J].Respirology,2013,18(8):1210-1216. DOI: 10.1111/resp.12121.

[4] 周郑, 任建安, 张长乐, 等. 泛耐药肺炎克雷伯菌的致病力研究[J]. 中国感染与化疗杂志, 2012, 12(01):42-45. DOI: 10.3969/j.issn.1009-7708.2012.01.011.

[5] Giamarellos-Bourboulis EJ,Koussoulas V,Panagou C et al. Experimental sepsis using pseudomonas aeruginosa: the significance of multi-drug resistance[J].Int J Antimicrob Agents,2004,24(4):357-361. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2004.03.025.

[6] Theilacker C,Ludewig K,Serr A et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study[J].Clin Infect Dis,2016,62(7):871-878. DOI: 10.1093/cid/civ1195.

[7] Hirose K,Okabe H,Yoshizumi T et al. A case report of bacteremia manifesting as an overwhelming postsplenectomy infection due to streptococcus pneumoniae post vaccination[J].Surg Case Rep,2016,2(1):48. DOI: 10.1186/s40792-016-0173-2.

[8] Sheng CF,Liu BY,Zhang HM et al. Overwhelming postsplenectomy infection[J].Genet Mol Res,2015,14(1):2702-2706. DOI: 10.4238/2015.March.30.30.

[9] Ramanan PV,Krishna V. Partial splenic artery embolization for the management of hypersplenism in cirrhosis[J].Indian Pediatr,2015,52(8):718-719.