重症急性胰腺炎早期经灌肠容量复苏的临床疗效

张家裕 吴坚 丁奕星 邵开金 励振凯 毛恩强

重症急性胰腺炎(SAP)早期即出现毛细血管渗漏综合征，体液分布异常，有效循环血量不足，临床出现心率加快、尿量减少、血压下降等低血容量性休克症状[1]。早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注，显著改善预后，减少后期并发症发生率，降低死亡率[2]。经静脉补液是容量复苏最常用方法，但其存在增加心肺功能损伤和腹腔高压发生率的弊端[3]。近几年上海普陀医院外科ICU对SAP患者在静脉液体复苏同时给予直肠灌肠补液取得良好效果，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2013年1月至2016年6月上海中医药大学附属普陀医院收治的51例SAP患者。诊断标准符合2013年亚特兰大AP分类修订版[4]，即AP器官衰竭持续时间>48 h； APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT 分级≥Ⅱ级。排除标准为既往有慢性心、肺、肾功能不全病史以及多脏器功能衰竭濒危患者。

2．方法：根据入院后24 h内容量复苏途径，将患者分成常规静脉复苏组(常规组，28例)和静脉联合灌肠复苏组(灌肠组，23例)。2组静脉补液内容按诊疗常规，同时皮硝外敷，放置螺旋胃管给予硫酸镁和甘露醇滴注，并补充白蛋白20 g/d，胆源性胰腺炎患者立即给予鼻胆管引流。灌肠组的灌肠液体为等渗或低渗生理盐水(加入矿泉水)，并根据实验室检查结果适当加入硫酸镁和氯化钾，灌肠补液速度4 ml·kg-1·h-1。容量复苏目标为中心静脉压 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，心率<120次/min，平均动脉压>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1，红细胞压积(HCT)<0.35[5]。开始6 h，每1 h根据血流动力学和实验室检查结果评估容量复苏状况，调整复苏量和速度，力争6 h内达到容量复苏目标。以后每6 h评估1次，72 h后停止。根据病情决定是否行ERCP、机械通气或连续肾脏替代治疗。

3．观察指标：通过膀胱测压估计腹腔压力,观察发生器官功能不全(按MarshaⅡ评分)、机械通气、床旁血滤的情况,记录中转开腹手术率、入住ICU时间、肠内营养(EN)开始时间以及病死率。

二、结果

两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分等基线特征以及容量复苏前HCT、血尿素氮(BUN)、腹腔内压的差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

治疗后第1个24 h常规组补液量(5 864±710)ml，灌肠组静脉补液量(3 230±416)ml，灌肠补液量(2 150±305)ml；第2个24 h常规组补液量(4 565±690)ml，灌肠组静脉补液量(2 320±360)ml，灌肠补液量(2 080±295)ml；第3个24 h 常规组补液量(4 164±510)ml，灌肠组静脉补液量(2 350±320)ml，灌肠补液量(1 800±289)ml。两组静脉补液量差异明显，但总补液量差异无统计学意义(P<0.05)。

腹腔压力>20 cmH2O者常规组20例，灌肠组4例。新发器官衰竭者常规组25例，其中需要辅助机械通气20例，需要床旁血滤3例；灌肠组10例，其中需要辅助机械通气2例，需要床旁血滤2例。灌肠组患者的腹腔压力、新发器官衰竭及机械通气率、入住ICU时间均显著低于常规组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。两组中转手术率、病死率以及肠内营养开始时间的差异无统计学意义(P值均>0.05，表2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者并发症及其他观察指标比较

注：与常规组比较，aP<0.05

讨论SAP患者由于内皮细胞受损导致严重的毛细血管渗漏，循环血容量大量丢失引起组织器官灌注不足、细胞缺氧，最终导致多器官功能衰竭。及早有效的容量复苏可以显著改善SAP 患者体液分布异常的状况，尽快使血流动力学稳定，改善微循环，降低炎症反应程度，从而减少随后脏器功能不全发生率(即使发生也可降低其严重程度)，降低病死率。容量复苏既要恢复有效血容量、稳定血流动力学、增加组织灌注、改善微循环和维持内稳态[6]，又要防止因不恰当的静脉输液导致体液潴留而引起急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征等新的器官功能损伤。

笔者所在ICU近3年来对23例SAP患者在静脉液体容量复苏的同时给予直肠灌肠补液。虽然常规的静脉补液患者和静脉联合灌肠补液患者在补液总量上没有差异，但与常规静脉补液患者比较，静脉联合灌肠补液患者的腹腔压力更低，新器官功能不全发生率显著降低，需要辅助机械通气患者明显减少，这可能是由于单纯静脉补液容量复苏时，大量等渗晶体液进入循环系统后随毛细血管渗漏进入第三间隙，从而导致腹腔内高压、急性肺水肿，机械通气率增加[7]。在经静脉容量复苏同时通过直肠灌肠补液，肠道能根据人体生理需要吸收水分，符合生理状态，防止补液过多、过快导致的并发症[8]。有作者提出早期经口服补液也是安全有效的[9]，但是对SAP患者往往存在肠麻痹，经口大量补液患者可能加重腹胀，导致内脏循环减少，肠吸收机制受损[10]。

到目前为止，经直肠补液的机制尚无明确定论。有研究表明，消化道上皮细胞表达丰富的水通道蛋白，提示经细胞途径的水分吸收机制可能具有更为重要的意义[11]。经直肠输液既可保证血流动力学稳定，又可防止过度输液，是针对重症患者的一种安全有效的辅助补液策略。也就是说，静脉联合直肠途径输液优于单纯的静脉补液在于其安全性。本研究无法取得患者的病理标本，也没有检测患者炎症因子浓度变化，且观察病例数有限，直肠补液是否也能够保护肠道屏障功能，降低SAP患者炎症反应，还有待进一步研究。

[1] Nesvaderani M，Eslick GD，Cox MR．Acute pancreatitis：update on management[J]. Med J Aust，2015，202(8)：420-423.

[2] de-Madaria E, Garg PK．Fluid therapy in acute pancreatitis-aggressive or adequate? time for reappraisal[J]．Pancreatology，2014，14(6)：433-435.DOI: 10.1016/j.pan.2014.09.008.

[3] Lipinski M，Rydzewska-Rosolowska A，Rydzewski A，et al．Fluid resuscitation in acutepancreatitis：normal saline or lactated ringer solution?[J]. World J Gastroenterol，2015，21(31)：9367-9372.DOI: 10.3748/wjg.v21.i31.9367.

[4] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C,et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus [J]. Gut,2013,62:102-111.DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

[5] 中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J].中华内科杂志,2015,54(6),557-581.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.06.021.

[6] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组．急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]．中华外科杂志，2015，53(1)：50-53.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.01.012.

[7] Nesvaderani M，Eslick GD，Cox MR．Acute pancreatitis：update on management[J]Med J Aust，2015，202(8)：420-423.

[8] Chen Y, Ma L, Song X, et al. Beneficial effects of fluid resuscitation via the rectum on hemodynamic disorders and multiple organ injuries in an experimental severe acute pancreatitis model?[J]. Pancreatology,2015, 15(6):626-634.DOI: 10.1016/j.pan.2015.09.001.

[9] 习晓丽,王禾,廖莉,等.早期肠内液体复苏治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[J].内科急危重症杂志, 2016,22(3),208-212.DOI：10.11768/nkjwzzzz20160314.

[10] 吴铜，姜琦，赵昌杰，等．重症急性胰腺炎患者血浆内皮素-Ⅰ、一氧化氮的动态变化及前列地尔的干预作用[J]．世界华人消化杂志，2015(1)，142-146.

[11] Takata K， Matsuzaki T，Tajika Y.Aquaporins：water channel proteins of the cell membrane[J]. Prog Histochem Cytochem，2004，39(1)：1-83.