急性胰腺炎并发胰腺假性囊肿形成的危险因素分析

范丽玉 姜英俊 孔心涓 武军 张琪 刘虹 田字彬

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是急性胰腺炎(AP)常见的局部并发症之一，发生率为2%～18.5%。直径>6 cm的PPC可出现压迫现象，合并感染、破裂、出血等，会加重患者病情，增加死亡风险[1-2]。目前对于PPC形成的相关危险因素的国内外研究结果不一。本研究通过回顾性队列研究，分析AP并发PPC的危险因素，为临床预防和治疗PPC提供理论依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2004年1月至2012年3月间青岛大学医学院附属医院收治的具有完整随访资料(至少随访至出院6周)的AP患者460例，其中男性345例，女性115例，平均年龄41岁。AP诊断符合中华医学会胰腺疾病学组制定的标准[1]。依据Ranson评分标准进一步分为轻症AP(MAP) 358例(77.8%)和重症AP(SAP)102例(22.2%)。病因：胆源性243例(52.8%)，酒精性164例(35.7%)，药物性3例(0.6%)，ERCP术后16例(3.5%)，高三酰甘油血症性12例(2.6%)，高钙血症性1例(0.2%)，特发性21例(4.6%)。460例AP患者中143例(31.1%)并发PPC，归为PPC组，其中单发PPC 88例(61.5%)，PPC的平均直径约42 mm，PPC位于胰头85例(59.4%)，位于胰体尾 58例(40.6%)；317例未并发PPC，归为对照组。

二、研究方法

记录患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、糖尿病史、病因，有无腹水、胸腔积液，腹部可否触及包块，有无急性液体积聚；入院48 h的APACHEⅡ评分、CT严重指数(computed tomography severity index，CTSI)；实验室检查指标，包括中性粒细胞比例及血清白蛋白、淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、三酰甘油、总胆红素、直接胆红素、C反应蛋白、血钙水平。

三、统计学处理

结果

一、AP并发PPC危险因素的单因素Logistic回归分析

PPC组与对照组间男性、BMI≥28 kg/m2、糖尿病史、酒精性胰腺炎、腹水、胸腔积液、腹部可触及包块、急性液体积聚、APACHEⅡ评分、CTSI≥7分、血清白蛋白这11个因素的差异有统计学意义，是影响AP并发PPC的危险因素，而年龄、中性粒细胞比例、淀粉酶等12个因素差异无统计学意义,与AP并发PPC无相关性(表1)。

二、AP并发PPC危险因素的多元Logistic回归分析

将上述11个有统计学意义的变量进行Logistic多因素逐步回归分析，显示男性、腹部可触及包块、糖尿病史、腹水、胸腔积液、CTSI 6个因素为AP并发PPC的独立危险因素(P值均<0.05，表2)。

讨 论

PPC是急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的常见并发症，发生率为2%～18.5%[2-5]。本研究AP并发PPC的发生率为31.1%，略高于以往研究的结果，考虑与本组患者中SAP比例(22.2%)偏高有关。

本研究结果显示，男性是AP并发PPC的独立危险因素之一，与国外文献报道一致[6]，本组男性性患者比例偏高。Cui等[5]研究发现酒精性AP合并急性液体积聚的比率(54.3%)显著高于其他因素(P=0.000)。Kim等[3]研究提示酒精性病因是PPC形成的危险因素。本组单因素分析显示酒精性病因是发生PPC的危险因素，显著高于作为我国AP主要病因的胆源性，考虑到我国男性患者一般饮酒多，这可能是男性AP患者并发PPC较多的原因之一。但经多因素Logistic回归分析，酒精性病因与AP并发PPC无相关性，也无法完全解释男性AP患者易并发PPC的原因，尚需进一步研究分析。

表1两组患者临床和实验室检查变量的单因素Logistic回归分析

变量PPC组(143例)对照组(317例)检验值P值性别[例(%)]18．025<0．001 男性89(62．2)256(80．8) 女性54(37．8)61(19．2)年龄(岁，x±s)0．3540．552 ≥6054(37．8)129(40．7) <6089(62．2)188(59．3)病因[例(%)]29．306<0．001 酒精性76(53．2)88(27．8) 胆源性51(35．7)192(60．6) 特发性6(4．2)15(4．7) ERCP术后5(3．5)11(3．5) 高三酰甘油血症4(2．8)8(2．5) 其他1(0．7)3(0．9)CTSI[例(%)]7．1030．008 ≥7分42(29．4)58(40．6) <7分101(70．6)259(81．7)APACHEⅡ评分19．1±6．912．3±7．89．3860．021(分，x±s)腹部可触及包块38(26．6)31(9．8)21．800<0．001[例(%)]糖尿病史[例(%)]65(45．6)76(24．0)21．390<0．001BMI≥28kg/m246(32．2)68(21．4)6．0720．014[例(%)]胸腔积液[例(%)]34(23．8)39(12．3)9．7160．002腹水[例(%)]21(14．7)10(3．15)20．847<0．001急性液体积聚35(24．5)22(6．94)27．913<0．001[例(%)]血清白蛋白30．6±6．433．5±5．3-4．7350．016(g/L，x±s)中性粒细胞比例83．9±75．482．8±78．90．1400．888(%，x±s)淀粉酶(U/L，x±s)999．8±736．0894．1±816．11．3250．186乳酸脱氢酶401．4±122．9381．1±102．2-1．5730．116(U/L，x±s)碱性磷酸酶96．9±48．0100．6±56．6-0．1100．912(U/L，x±s)尿素氮7．1±4．17．9±4．9-1．2400．215(mmol/L，x±s)肌酐(μmol/L，x±s)87．4±56．286．7±57．50．1140．909三酰甘油1．76±1．261．67±1．270．6290．529(mmol/L，x±s)总胆红素29．4±13．028．2±17．0-1．4760．140(μmol/L，x±s)直接胆红素12．4±11．513．4±12．8-0．8350．404(μmol/L，x±s)C反应蛋白75．6±39．669．6±33．7-1．4590．145(mg/L，x±s)血钙(mmol/L，x±s)1．94±0．422．01±0．45-1．5760．116

表2 AP并发PPC危险因素的多因素Logistic回归分析

有研究提示，年龄是AP发病的危险因素之一，与AP病情的严重程度相关，老年患者更易进展为SAP[7]。也有前瞻性研究结果表明，年龄<60岁是ERCP术后并发AP的危险因素[8]，因随着年龄的增加胰腺外分泌功能减退可能会保护老年患者的胰腺免受损害，是并发症减少的原因之一。但Katsinelos等[9]研究提示年龄<40岁并没有增加ERCP术后AP的风险。本研究以年龄60岁为界，结果显示AP并发PPC的患者中，年龄<60岁的发生率(62.2%)高于≥60岁以上者(37.8%)，但差异无统计学意义，提示年龄可能并不是AP并发PPC的危险因素。

我国制定的AP指南中指出，BMI>28 kg/m2是评估AP病情严重程度的重要指标[1]。许多研究均提示BMI水平与AP严重程度、预后密切相关[10-12]，肥胖是AP发病的独立危险因素[13]，肥胖者AP的发病风险与严重程度均显著增加[14-15]，易发生更多的局部并发症[16]。这是因为超重或肥胖者的胰周脂肪过度沉积，为胰腺出血、坏死、皂化反应的发生提供了充足的原料，脂肪分解产生的大量游离脂肪酸可直接或间接损伤胰腺微循环, 均导致病情加重[17]。本研究结果显示，AP并发PPC患者BMI>28 kg/m2的占比为32.2%，高于未并发PPC的AP患者(21.4%)，但差异无统计学意义。因此，肥胖或可加重AP病情的严重程度，但可能并不是并发PPC的危险因素。

较多研究发现，糖尿病与AP病情严重程度相关[10，17-19]，但糖尿病与AP并发症的相关研究较少。本研究结果显示,糖尿病史是AP并发PPC的独立危险因素之一，这可能与长期高血糖状态致血管硬化，影响胰腺组织微循环有关。糖尿病患者本身胰岛素分泌绝对或相对不足，当胰腺出现急性炎症时，局部组织微循环障碍，导致胰岛素分泌不足加剧，进而加重血糖升高。血糖升高又可加重胰腺组织的炎症反应，两者相互促进，导致AP病情加重。

胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液是临床上评估AP病情严重程度有价值的指标[1]。有研究者发现AP并发胸腔积液是SAP较好的预测指标之一[20]，同时与PPC的发生也相关。本研究发现胸腔积液是AP并发PPC的独立危险因素。胰性腹水是指胰液持续漏出导致大量液体在腹腔内积聚而成。本研究显示腹水也是AP并发PPC的独立危险因素。Poornachandra等[6]报道，腹水是AP并发PPC的危险因素，而胸腔积液不是危险因素，因此尚需进一步验证。急性胰周液体积聚是指AP早期胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，无完整包膜，但部分可逐渐发展成有完整包膜的假性囊肿。腹部可触及包块可能提示急性胰周液体积聚或假性囊肿的形成。本研究显示，急性胰周液体积聚不是AP并发PPC的独立危险因素，但腹部可触及包块是其独立危险因素。

CTSI是在Balthazar CT分级的基础上结合了胰腺坏死程度的评分，对AP的诊断价值较高。研究表明CTSI评分预测局部并发症的准确度高于Ranson、APACHEⅡ、BISAP 3种评分系统[21]，可作为AP并发PPC的预测指标[6，22]。本研究结果也显示高CTSI是AP并发PPC的独立危险因素，与文献报道一致。

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