原发性胰腺淋巴瘤九例临床病理分析

韩换 王元辰 郑建明

原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma, PPL)是指起源于胰腺仅侵犯胰腺或局部淋巴结的恶性淋巴瘤，无表浅及纵隔淋巴结肿大，无肝脾浸润，血细胞计数与分类正常，多为弥漫大B细胞淋巴瘤，常见于中老年男性[1-3]。PPL发病率极低，仅占胰腺肿瘤的0.5%，临床表现与实验室检查均无特异性，常与胰腺导管腺癌混淆，而PPL治疗和预后却与胰腺导管腺癌不尽相同[4-6]。本研究回顾性分析经病理确诊的9例PPL患者的临床病理资料，以提高对该病的认知。

一、资料与方法

1．病例收集：收集2013年1月至2016年12月上海长海医院病理科经病理证实、排除全身淋巴瘤继发胰腺病变及转移性胰腺淋巴瘤的PPL患者9例，其中4例行手术切除，5例行内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)。

2．方法：记录患者的临床表现及实验室检查、影像学检查、组织标本的病理学检查结果，采用免疫组织化学方法检测组织标本CD5、CD10、CD19、CD20、CD30、CD79a、Bcl-2、Bcl-6、MUM1、Bob-1等的表达。预后信息通过电话随访。

二、结果

1．一般资料：9例患者中男性7例，女性2例；年龄26～74岁，平均59岁。9例均表现为腹痛腹胀，4例腰背不适，3例体重下降，1例食欲减退、黄疸、恶心，1例呕吐、腹泻、发热、腹部包块。9例患者均无消化道出血与腹水，无浅表淋巴结肿大。实验室检查：血白细胞计数及分类、血清癌胚抗原均正常，仅1例CA19-9轻度升高；1例ALT、AST升高，临床表现为急性水肿型胰腺炎。影像学检查：9例患者均行超声检查，6例行CT检查，1例行MRI检查。影像学检查均发现胰腺肿块，其中位于胰头5例、胰体尾3例、全胰腺1例；肿块最长径2～15 cm，其中4例>6 cm(44%)；超声示胰腺实性低回声结节，边界大多欠清，CT示低密度病灶，增强后不均匀强化或轻度增强；3例(33%)见主胰管扩张，3例(33%)肿块侵犯并包绕周围血管，6例(67%)发现腹膜后淋巴结肿大，胰周组织受累及。2例胸片见纵隔淋巴结肿大。临床初步诊断：3例为胰腺导管腺癌，5例为胰腺占位，未确诊病灶性质，1例为急性胰腺炎(AP)。

2．病理学检查：肉眼见肿物切面灰白色，实性，质硬，与周围组织界限不清；镜下见瘤组织弥漫散在分布，浸润生长，肿瘤细胞圆形、卵圆形或多角形，核大异型，可见病理核分裂象(图1)。免疫组织化学显色：8例标本的CD19、CD79a、Bob-1均阳性，7例CD20、Bcl-2阳性，6例MUM1阳性(1例未检)，5例Bcl-6阳性，CD10、CD30、CD5均阴性，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，其中4例为非生发中心(GCB)型，3例为GCB型，1例为可能，另1例CD19、CD20、CD30、CD79a、Bcl-2、Bcl-6、Bob-1均阴性，诊断为T细胞淋巴瘤(图2)。

图1 切除标本的病理学改变(HE ×400)

图2 肿瘤组织Bob-1(2A ×100 )、CD20(2B×200)、CD79a(2C×200)、Bcl-6(2D×200)阳性表达

3．治疗情况与随访：9例患者中4例行手术切除，其中3例术后再行化疗，另1例术后治疗不详。5例行EUS+FNA，1例未行任何治疗外，其余治疗不详。9例中5例有随访结果，随访时间6～33个月，平均随访23.5个月，其中4例存活，1例术后4个月后死亡。

讨论淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma, HL)与非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma, NHL)[6]。PPL多为NHL的B细胞亚型，以弥漫大B细胞淋巴瘤多见。诊断及鉴别诊断B细胞淋巴瘤的免疫组织化学指标主要有CD20、CD79a、Bob-1、Bcl-2、PAX-5等[2]。PPL极为罕见，发病率不超过淋巴瘤结外病变的2%、胰腺恶性肿瘤的0.5%[5]。Behrns等[3]提出PPL的诊断标准为起源于胰腺组织或十二指肠及胰周淋巴组织，体检无表浅及纵隔淋巴结肿大，血细胞计数与分类正常，无肝脾浸润。PPL的临床症状和实验室检查缺乏特异性，发病年龄与病程时间又与胰腺导管腺癌难以区分，所以临床上常误诊而行不必要的手术[3,6-7]。PPL多见于中老年男性(男∶女=7∶1)，发病年龄35～75岁(平均55岁)[1]。PPL最常见的临床表现为腹痛，其次为腹部包块、体重减轻、黄疸、AP、小肠梗阻和腹泻，而发热、寒战、夜间盗汗和体重减轻等症状罕见[8-9]；少数患者可表现为消化道出血[2]。与胰腺导管腺癌不同的是PPL患者梗阻性黄疸少见[9]。本组9例患者共同的临床表现为腹痛腹胀，其次是腰背不适、体重下降、食欲减退、黄疸、恶心呕吐、腹泻、发热、腹部包块，9例均无消化道出血与腹水，全身浅表淋巴结无肿大，与国内外文献报道相一致。

目前对于PPL尚缺乏特异性的生物化学指标，血常规、血沉、骨髓象多正常，当并发AP时血淀粉酶可升高。本组9例患者血常规均在正常范围，仅1例ALT与AST升高。除伴发胆管梗阻外，PPL的CA19-9水平多在正常范围，而80%的胰腺导管腺癌CA19-9水平升高[10-11]。本组1例患者CA19-9轻度升高。Arcari等[12]报道约40%PPL患者会出现乳酸脱氢酶(LDH)增高，而胰腺导管腺癌患者极少发生LDH增高，LDH可能是辅助术前诊断PPL的一个指标，但并无特异性，本组仅1例LDH升高。

PPL的影像学检查具有一定的特征性[13]。 Tuchek等[14]报道，70% PPL肿块直径>6 cm，40%>10 cm。虽然肿块体积较大，可包绕胆总管伴胆管梗阻，但极少出现胰管扩张，这可能与肿瘤质地较软且非起源于胰腺导管上皮，胰管受累较轻有关[9]。而胰腺导管腺癌主要为血供缺乏的肿块，容易包绕和侵犯周围管腔结构致其狭窄或闭塞，常出现胆总管和胰管梗阻性扩张。本组9例患者影像学结果显示4例(44.4%)肿块最大直径>6 cm(44%)，3例(33.3%)胰管扩张，3例(33.3%)病灶邻近血管受侵犯，与PPL相关文献报道特征稍有不符，因此影像学检查虽有一定特异性，但仍易误诊。本组患者中3例临床初步诊断为胰腺导管癌，5例胰腺占位未确诊病灶性质，1例初步诊断为AP。

PPL最常见的类型是弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，T细胞淋巴瘤极为罕见[15]。Hans等[16]运用微阵列技术和免疫组织化学方法检测CD10、MUM1、Bcl-6等3种标记物，将DLBCL分为GCB和非GCB两种亚型。非GCB型较GCB型更常见，但GCB型中原发于胃肠道明显高于非GCB型。非GCB型患者国际预后指数(international prognostic index，IPI)评分值(3～5分)、Ki67阳性率≥80%均高于GCB型，提示非GCB型DLBCL预后较差。本组免疫组织化学显示7例患者为DLBCL，其中4例为非GCB型，3例为GCB型，1例GCB可能，1例为T细胞淋巴瘤。

PPL对于化疗与放疗高度敏感。Behrns等[3]报道，单独使用化疗或放疗的患者术后存活时间为13～22个月，化疗与放疗相结合存活时间≤26个月，因此针对PPL患者应以环磷酰胺、盐酸阿霉素、长春新碱和泼尼松等为主的化疗或辅助放疗。由于手术治疗创伤大、不能彻底切除淋巴瘤、术后并发症多以及恢复较慢，一直有较大的争议，因此只有在EUS-FNA和免疫组织化学分析后仍无法鉴定或患者并发胆管阻塞及胃肠道梗阻需要减压时才会实施手术[10-11]。PPL的预后较胰腺导管腺癌好[4]，但不同细胞来源的预后差异较大，T细胞来源预后极差[15]。

总之，PPL是一种极为罕见的疾病，临床表现与实验室检查无特异性，临床上应尽量通过CT、EUS-FNA、流式细胞术、术后病理免疫组织化学相结合的方法明确诊断。若血清LDH和β-2微球蛋白水平异常，CA19-9水平在正常范围，影像学检查见胰腺有>6 cm的肿块占位，肿块为低密度或等密度、增强后有强化表现，肿块无坏死和钙化，胰管无扩张，包绕血管但不侵犯以及出现左肾静脉水平以下淋巴结肿大，应高度怀疑PPL的可能。对于PPL患者的治疗以化疗放疗相结合为主，尽量避免不必要或大范围的根治性手术。

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