薄壁囊腔类肺癌与薄壁空洞性肺结核MSCT诊断对比研究

代平， 欧光乾， 刘勇， 何其舟， 杨彬， 张艳丽

肺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤之一[1]，囊腔类肺癌是一种不典型肺癌，在临床上已越来越多地被检出和经病理证实。此类肺癌成因复杂、名称混乱，是目前临床研究的热点问题之一。根据早期肺癌国家筛查计划(I-ELCAP)的相关报道，CT上表现为含囊腔肺癌的发病率为3.6%[2]。由于其影像征象不典型，容易与薄壁空洞性肺结核相混淆，但目前国内外相关文献报道较少。笔者通过对比分析薄壁空洞性肺结核与囊腔类肺癌的MSCT表现，旨在提高此类病变的诊断准确性。

材料与方法

1.一般资料

将2011-2017年本院28例薄壁囊腔类肺癌(腺癌27例，鳞癌1例)和30例薄壁空洞性肺结核患者纳入研究。其中，肺癌患者均经手术病理证实，肺结核患者经手术病理证实(6例)或临床痰涂片检查阳性(24例)而明确诊断。纳入标准：①含气腔隙最大径>0.5 cm；②薄壁，将壁厚<4 mm定义为薄壁囊腔或薄壁空洞；③结核组中以薄壁空洞性病变为主要CT征象。肺癌组患者的主要临床表现：咳嗽、咳痰10例，胸痛5例，痰中带血2例，无临床症状、因体检而发现11例。结核组患者的主要临床表现：咳嗽9例，低热、盗汗12例，胸痛9例。

2.检查方法

使用Siemens Sensation 16排螺旋CT机和Siemens Somation Definition双源CT机行胸部CT扫描。患者取仰卧位，于呼气末屏气扫描，扫描范围自胸腔入口至肺底部，扫描参数：层厚5 mm，层间隔5 mm；130 kV、120 mA、螺距1.2(16排CT)或120 kV、管电流采用自适用调控技术、螺距0.9(双源CT)。增强扫描采用双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂碘海醇(350 mg I/mL)，总量80 mL，流率3 mL/s，于注射后20～25 s、70～90 s分别行肺动脉和肺静脉期增强扫描。图像观察条件：肺窗的窗宽1200 HU、窗位-600 HU，纵隔窗的窗宽350 HU、窗位40 HU，必要时根据病灶情况采取合适的调窗技术。

3.图像后处理

所有图像均传输至后处理工作站进行观察、重建和测量。常规采用1.0 mm层厚进行薄层重建。采用多平面重组(multiple planes reformation，MPR)、容积重建(volume rendering，VR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后处理技术进行图像重组。

4.图像分析

由2位主治医师对图像进行独立阅片分析，观察病灶的位置、数目、大小、形状(圆形或类圆形、不规则形)、密度和边缘(分叶、短毛刺、长毛刺、尖角、棘状突起)、瘤-肺界面(清楚光整、清楚毛糙、模糊)、含气腔隙的形态特点(数量、大小、壁厚、壁的光整度)、含气腔隙内部结构(壁结节、分隔、血管穿行)、邻近结构(胸膜粘连、胸膜凹陷、血管改变、卫星灶)、病灶与支气管的关系以及病灶的动态变化情况等，意见不一致时经讨论达成一致意见。

参照Mascalchi等[3]对含气腔隙与结节关系的形态学分型：Ⅰ型为结节或肿块位于腔外；Ⅱ型为结节或肿块位于腔内；Ⅲ型为含气腔隙呈环形增厚；Ⅳ型为多发含气腔隙与结节混合分布。

5.统计学分析

所有数据均使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两组间计量资料的比较采用两独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间MSCT征象比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组的临床资料

肺癌组(19/9)与结核组(20/10)男女比例的差异无统计学意义(P>0.05)。肺癌组患者年龄43～87岁，平均(60.36±13.55)岁，结核组患者年龄21～73岁，平均(44.07±16.82)岁，肺癌组患者的年龄高于结核组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.两组MSCT征象对比分析

两组的CT征象中定量资料的分析见表1。肺癌组的病灶大小、含气腔隙大小与结核组间的差异无统计学意义(P>0.05)，结核组中含气腔隙的壁厚度大于肺癌组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组CT征象定量资料的对比分析

两组MSCT征象中定性资料及统计分析结果见表2。肺癌组的CT征象中病变位于中下肺、磨玻璃征(图1)、分叶征(图2)、短毛刺征、清楚毛糙的界面、多囊(图2、3)、内壁不光整(图2)、分隔(图2、3)、壁结节(图2)、血管穿行、血管集束征、胸膜凹陷征(图4)、结节与囊腔关系的形态学分型Ⅳ型(图4)及蜂窝征(图2)的占比高于结核组，差异均有统计学意义(P<0.05)；结核组中病变位于上肺(图5、6)、长毛刺(图5)、尖角征、单囊(图5、6)、内壁光整(图5、6)、卫星灶(图5、6)和形态学分型Ⅲ型(图5、6)的占比高于肺癌组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组中棘状突起、病灶形态、清楚光整的界面、模糊的界面、胸膜粘连及Ⅰ、Ⅱ型形态学分型的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病例MSCT征象比较 (例)

注：括号内为构成比。#采用χ2检验；a采用Fisher精确概率法。

3.CT动态随访

肺癌组1例表现为磨玻璃结节的患者，1年后随访发现结节增大并出现囊腔改变，囊腔内见分隔；1例10个月后随访，发现囊腔增大，囊壁不均匀增厚，壁结节明显增大；3例动态随访显示囊腔缩小、病灶内实性成分增多(图7)；1例34个月后复查，显示病灶由磨玻璃样病变进展为实性结节、囊腔缩小。结核组随访， 有4例抗结核规律治疗后空洞缩小(图8)。

讨 论

1.病理机制

薄壁囊腔类肺癌与薄壁空洞性肺结核在CT图像上均表现为含气透亮影，但其病理机制具有争议，容易将空洞和囊腔混淆。囊腔类肺癌主要包括3种类型：大泡型、囊腔型和含囊腔型[4]。在CT图像上表现为含气透亮影的主要是囊腔，主要的病理基础有3点：①在肺大泡基础上继发的肺癌；②肿瘤起源于薄壁囊腔样表现的囊壁上；③肺癌继发薄壁囊腔，可能的机制为肿瘤侵犯导致气道狭窄的单向阀阻塞效应[5-9]。而肺结核的含气腔隙主要是空洞，薄壁空洞主要见于慢性期或治疗好转过程中，干酪样病变液化坏死经支气管排出后形成空洞。

2.临床资料的诊断价值

本研究中结核组患者的年龄比肺癌组小(P<0.05)，因此年龄对于两者鉴别有参考价值。本研究中结核病灶多位于上叶尖后段和下叶背段，与其好发部位一致，可多发，且临床上患者常有结核中毒症状，与肺癌较容易鉴别。

3.MSCT征象对比分析

形态学对比：结核组中病灶的形态多为Ⅲ型(86.7%)，出现的比例明显高于肺癌组；而肺癌病灶的形态学分型以Ⅲ型和Ⅳ型多见，但仅Ⅳ型的比例与肺癌组间差异有统计学意义，主要原因是肺癌囊腔内常有分隔，即以Ⅳ型多见，而结核腔内未见分隔，故以Ⅲ型多见。

含气腔隙大小、壁厚度的对比：两组中病灶大小和含气腔隙大小的差异无统计学意义。尽管本组选取的是薄壁空洞性肺结核，但结核组病灶的壁厚度仍大于肺癌组，分别为(0.22±0.93)cm 和(0.16±0.12)cm，组间差异有统计学意义(P<0.05)。可能的原因是两者病理机制不同，肺结核的空洞壁由干酪样组织、肉芽组织和纤维组织组成[10]，而肺癌组的薄壁与囊腔形成机制有关。

内壁及内部特征对比：肺癌的囊腔壁不规则、不光整、有壁结节，多伴有腔内分隔及血管穿行，这些表现的病理基础可能与肿瘤的生长方式和囊腔形成机制有关[11-12]。多房囊腔、囊腔壁不均匀增厚、腔内分隔、壁结节或血管穿行使肺癌病灶在CT上表现为蜂窝状或花环状的特殊征象。“蜂窝征”是囊腔类肺癌的一种特征性表现，文献鲜有报道。结核性空洞内壁多光整、无分隔，有时可有壁结节，但多为未坏死的纤维索条或血管成分[13]。本研究中两组病变的CT表现与文献报道相符，尤其是肺癌组中内壁不光整(96.4%)、有分隔(67.9%)和蜂窝征(39.3%)的出现比例明显高于结核组，结核组的内壁光整的出现比例(90.0%)明显高于肺癌组，这些征象在两组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。

边缘及周围结构相关征象的对比：典型肺癌有分叶征、短毛刺征，空洞型结核可有长毛刺征，本研究结果与文献报道基本一致[14]，说明囊腔类肺癌与薄壁空洞性肺结核也有典型肺癌或肺结核的特点。血管集束征和胸膜凹陷征是肺癌的常见征象[11,15]，本研究中肺癌组内血管集束征(28.6%)和胸膜凹陷征(46.4%)的出现比例高于结核组，与文献报道的结果基本一致。肺结核常有卫星灶形成，本研究中结核组卫星灶的出现比例非常高(90%)，而肺癌组无1例出现卫星灶，说明卫星灶在两者的鉴别诊断中具有重要价值。

图1 右肺下叶原位腺癌。CT显示病灶为薄壁囊腔，边缘可见环形磨玻璃影(形态学Ⅲ型)。 图2 右肺下叶腺癌。CT显示病灶内可见多发囊腔和腔内分隔，壁厚薄不均，可见壁结节、分叶征和蜂窝征。图3 右肺下叶原位腺癌。a) 横轴面CT示病灶为单囊，结节位于囊腔外(形态学Ⅰ型)，囊腔内有分隔； b) 病理片镜下示肺泡壁结构局部塌陷，肺泡腔囊性扩张，部分肿瘤细胞呈乳头状生长突向囊壁(×40，HE)。

图4 左肺上叶腺癌。CT显示囊腔与磨玻璃、实性密度混合分布，可见腔内分隔和胸膜凹陷征。 图5 左肺上叶空洞性肺结核。a) 横轴面CT示左肺上叶薄壁空洞，内壁结节，周围卫星灶，邻近胸膜粘连； b) 矢状面CT示左肺上叶薄壁空洞，边缘可见长毛刺，邻近有卫星灶； c) 病理片镜下示术后镜下病理示肺组织结构破坏，空洞形成，空洞内有漂浮的干酪样坏死物，空洞壁有大量上皮样细胞及较多Langerhans巨细胞(×40，HE)。

磨玻璃征的对比：肺癌周围可有磨玻璃征，值得注意的是本组有12例磨玻璃征出现在含气囊腔周围，可能的原因是早期肺癌沿着肺泡壁伏壁生长，肺泡腔未闭塞，小的含气腔隙存留为空泡[16]，由于气道狭窄引起的活瓣阻塞效应，含气腔隙增大形成囊腔，随着腔内压力增大，囊腔越来越大，进一步发展，病灶内实性成分增多，囊腔被侵犯，囊腔又变小、闭塞，肿瘤继续发展，实性成分液化坏死形成空洞，因此囊腔肺癌到实性肺癌再到空洞型肺癌是一个演变过程。由此可推测出囊腔可能是磨玻璃病变的一种继发表现，含囊腔的肺癌也可能是肺癌的早期阶段。本研究中肺癌组内有12例(42.9%)出现磨玻璃征，而空洞性肺结核组中仅1例(3.3%)，因此磨玻璃征也是两种病变的重要鉴别要点。

4.随访表现的对比

囊腔类肺癌，尤其是以囊腔为主的肺癌，影像表现不典型，容易误诊，文献报道囊腔可缩小、增大或保持不变，随访时发现囊壁增厚、不均匀、壁结节或实性成分增大，应警惕肺癌的可能。本组6例囊腔类肺癌患者在随访时发现有恶变征象。空洞性肺结核经抗结核治疗后可见空洞变小、闭合，本组有4例。

综上所述，薄壁囊腔类肺癌与薄壁空洞性肺结核病变中含气腔隙的病理形成机制完全不相同，结合患者的年龄及病变的位置、MSCT征象和动态演变过程将有助于两者的鉴别，尤其是蜂窝征、磨玻璃征和卫星灶等征象具有重要的鉴别诊断价值。关于含囊腔肺癌可能是肺癌的早期阶段、进一步发展则演变为实性结节或肿块这一推测还有待进一步研究。认识和掌握薄壁囊腔类肺癌与薄壁空洞性肺结核的MSCT特征，有助于提高对两种病变的鉴别诊断水平。

图6 左肺上叶空洞性肺结核，CT显示含气腔隙周围呈环形增厚(Ⅲ型)，内壁光整，邻近有卫星灶。图7 左肺下叶浸润性肺腺癌。a) CT显示病灶为薄壁囊腔伴实性结节，形态学分型Ⅰ型； b) 6个月后复查，显示病灶内实性成分增大，囊腔稍缩小； c) 一年后复查示病灶内实性成分进一步增大，囊腔缩小，可见分叶、毛刺和胸膜凹陷征。图8 右肺上叶空洞性肺结核。a) CT示右上肺病灶内空洞形成，内壁光整，邻近有卫星灶； b) 抗结核治疗9个月后复查CT示空洞缩小。

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