外科右心耳切除治愈右心耳源性房性心动过速性心肌病一例

陈盼盼 楚英杰 董淑娟 余海佳 宋慧慧

心脏彩色超声心动图：左房(LA)35 mm，右房(RA)39 mm，左室(LV)51 mm，左室射血分数(LVEF)0.31，左室壁运动弥漫性减弱。鉴于患者家属提供及入院前后心电图、动态心电图均为房速，考虑临床诊断：无休止性房性心动过速；心律失常性心肌病。

完善术前准备后，择期行心内电生理检查及射频消融术。Carto系统支持下激动标测结合右心耳造影显示房速最早起源点位于右心耳尖部(图2、3、4)，以30～50 W、43～45℃消融无效。与家属沟通，家属不放弃，遂试行右心耳冷冻球囊消融，根据右心耳造影结果，选择28 mm ARCTIC FRONT冷冻球囊送至右心耳，-40 ～-50℃×120 mins×3次冷冻消融(图5)，依然无效，结束手术。术后第3天，全麻下由小儿外科行右心耳切除术，恢复窦性心率。术后随访7个月，患儿未诉心悸发作，EF值升至0.40～0.45。

图2 心动过速发作时右心耳处消融导管局部电位

RAO=右前斜位；LAO=左前斜位

A为左前斜位；B为右前斜位

图5 右心耳冷冻球囊消融

讨论心耳起源性的房速射频消融是最常用且有效的治疗手段，但由于心耳内部凹凸不平，且具有丰富的束状肌，致使消融导管与束状肌中间的靶点不能紧密贴合；加以右心耳血流速度慢，束状肌的沟壑中间血流量更少，致使消融导管能量的输出受到抑制；此外，右心耳腔狭小，影响消融导管的定位和稳定性；诸多因素使得右心耳房速射频消融的成功率稍低[1]。

对于一些反复射频消融失败的难治性右心耳房速，冷冻球囊消融治疗是一种选择，其原理与心房颤动冷冻球囊消融相似，通过阻断右心耳与右房之间电活动传导，从而终止心动过速发作。本例在反复射频消融无效、家属不愿放弃介入治疗的情况下，尝试了冷冻球囊消融，结果亦无效，原因可能与球囊和右心耳壁贴靠不良有关[2]。

外科切除右心耳，将异位起搏点切除，可以作为治疗右心耳源性房速的有效方法。但由于其因创伤大，只作为反复消融失败病例的后续手段[1]。

外科干预前，确诊心动过速起源于右心耳是关键。体表心电图P波的形态只能作为右心耳源性房速的初步判断，腔内电生理检查确定房速起源定位于右心耳是必须的[3]。

1 Furushima H, Chinushi M, Hosaka Y, et al. Focal atrial tachycardia refractory to radiofrequency catheter ablation originating from right atrial appendage[J]. Europace, 2009, 11(4):521

2 Amasyali B, Kilic A. Possible role for cryoballoon ablation of right atrial appendage tachycardia when conventional ablation fails[J]. Texas Heart Institute Journal, 2015, 42(3):289

3 Chun KJ, Ouyang F, Schmidt B, et al. Focal atrial tachycardia originating from the right atrial appendage: first successful cryoballoon isolation[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 2009, 20(3):338