负压创面治疗技术在起搏器囊袋感染治疗中的临床应用

郑胜武 黄雄梅 林亚洲 庄兢 林根辉

随着我国社会人口老龄化，心脏起搏器的植入与更换数量逐年增加，起搏器相关感染的发生率明显升高，已经成为心血管内外科医师面临的新难题。目前国内外相关指南和专家共识文件均建议完全移除整个植入系统以根治感染[1-5]。但是，与其他介入治疗相比，经静脉拔除电极导线技术难度大，严重并发症发生率高，并有一定的死亡率[4]。而且，整套系统移除后，需要择期再次植入一套全新系统，这将增加患者的经济负担。因此，在严格选择适应证的前提下，尽可能的保留心脏起搏器是值得探索的临床治疗方向。

负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)是近十几年来创立并开展的创面治疗新方法，被广泛用于各种急慢性创面的治疗而且取得了确切的疗效，NPWT也已经广泛用于治疗心脏手术深部伤口感染和心脏术后纵隔炎[6-9]。笔者在应用NPWT治疗各种严重感染和复杂性难愈性创面方面积累了丰富的临床经验，借鉴这些经验，2013年1月至2016年5月,笔者应用NPWT治疗心脏起搏器囊袋感染患者15例，取得了良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者男13例，女2例，年龄35～78岁，平均61.7岁。起搏器植入时间为5～228 d，平均50.3 d；起搏器囊袋感染时间5～210 d，43.7d。其中起搏器依赖患者6例，合并心力衰竭3例，合并糖尿病7例，合并肿瘤者2例，起搏器更换1次或2次者7例。双腔起搏器12例，三腔起搏器3例。

所有患者均有囊袋周围皮肤红肿、皮温增高，4例伴有局部疼痛，8例出现囊袋破溃，2例出现囊袋溢脓。脓液或组织细菌分泌物培养：11例多次组织细菌培养均为阴性，4例为表皮葡萄球菌，14例血培养阴性，1例血培养阳性，伴发热，体温最高39℃，血培养结果为表皮葡萄球菌，耐甲氧西林菌株。

1.2治疗方法

1.2.1术前处置 常规检查:血常规、肝肾功能及电解质检测；特殊检查：查心脏B超以了解心功能情况，排除感染性心内膜炎，行胸部正位X线片检查，了解肺部情况及起搏器和导线的位置；微生物检查：血培养及破溃处创面分泌物培养+药敏，了解是否有血行感染以及囊袋细菌感染、药敏情况。术前与本院心血管病研究所内科医生共同探讨在手术过程中是否应用临时起搏器或调整起搏器的工作状态，以保证治疗过程中患者的心脏功能。

1.2.2一期清创 术前15 min肌注杜非合剂(盐酸哌替啶注射液 75 mg+异丙嗪 25 mg)以加强麻醉，0.5%利多卡因联合1∶10万肾上腺素局部浸润麻醉。沿原切口或皮肤破溃处梭形切除瘢痕或溃疡，并扩大切口，充分暴露后剪除固定电极导线的缝合线，取出起搏器脉冲发生器，将其浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min，保护起搏器以防损坏及防止导线滑脱。根据炎症范围，切除感染坏死的组织，彻底清除囊袋及沿导线感染的炎性肉芽组织直至正常组织，取炎症与正常组织交界处组织送检组织细菌培养。用0.5%碘伏、双氧水、生理盐水交替反复冲洗囊袋腔隙后，再次清理囊腔及导线周围的疑似感染的组织。反复冲洗，使囊腔及导线周围处于相对无菌状态，适度分离皮瓣，扩大囊腔，将起搏器脉冲发生器重新放置后，理顺电极导线后，将聚乙烯醇泡沫型合成医用敷料填充囊腔以及覆盖切口，外接自制的内含冲洗和引流双套管的医用泡沫材料，生物半透膜封闭创面后连接中心负压，压力控制300～400 mmHg。用生理盐水从冲洗管持续滴注冲洗囊腔并防止引流管堵塞，生理盐水用量1 000 ml/d。负压吸引一个周期5～7 d后，根据创面冲洗引流液及泡沫海绵渗出的情况，如引流液及渗出较清澈，拟二期手术；个别引流液比较浑浊的，再行一个周期的负压吸引后二期手术。

1.2.3二期起搏器重置，闭合切口 麻醉方法同一期手术，取出起搏器脉冲发生器置入0.5%碘伏浸泡30 min。用0.5%碘伏、双氧水、生理盐水交替反复冲洗囊袋后，顺胸大肌肌纤维走行方向，将胸大肌分开，在胸大肌下钝性剥离适当大小的腔隙，彻底止血；将起搏器脉冲发生器置入胸大肌下，使其无张力、平坦置放在腔隙中，检查电极导线的情况，使导线无成角、无张力伸展到腔隙中，4-0抗菌薇桥线重新缝合固定电极导线。在原囊袋伤口内及胸大肌下分别放置多侧孔引流管，自切口下方的正常皮肤另外穿孔引出，接持续负压吸引，切口分层缝合。

1.2.4术后处理 细菌培养阴性者，应用头孢唑林或者万古霉素抗感染；细菌培养阳性者，根据药敏结果使用敏感抗生素；自一期手术算起，抗生素连续静脉滴注14 d以上。二期手术时，根据负压引流情况，术后3 d开始退管，每3天退管1次，分2～3次完全退出拔除引流管。术后9 d拆除切口缝线。

2 结果

本组15例患者中14例一期清创后经过5～7 d的NPWT治疗，再进行二期缝合，伤口愈合良好，随访5～37个月，平均随访时间18.2个月，未发现起搏器囊袋感染复发。1例在第一次NPWT治疗二期缝合术后6 d，仍然出现囊袋红肿，伤口有脓性分泌物，考虑囊袋感染仍未控制，再次开放伤口，进行囊袋清创。再次经过12 d的NPWT治疗后二期缝合伤口，术后囊袋感染仍然无法控制，后转心血管内科取出整套起搏器装置，并在对侧重新放置起搏器后治愈。本例患者术前血培养为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，术中及术后多次脓液及组织细菌培养均为阴性。

典型病例介绍：男性，74岁，以“心脏起搏器术后9月余，右胸壁肿痛1月余” 为主诉入院。临床症状表现为右胸壁术区红肿、疼痛，局部外涂抗生素软膏并输注抗生素治疗，症状改善不明显，进一步发展为皮肤破溃、起搏器导线外露，有脓性分泌物。既往史：分别于入院前16年，10年在我院植入“心脏起搏器”，更换原因为电池耗尽，术后一般情况良好；“糖尿病”史10余年，口服降糖药，血糖控制良好；“慢性支气管炎”10余年，偶有咳嗽，未行特殊治疗。入院诊断为：①右侧胸壁起搏器植入术后伴囊袋感染、导线外露；②缺血性心肌病：陈旧性下壁后壁心肌梗死，慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级，Ⅲ度房室传导阻滞，CRT植入术后；③2型糖尿病；④慢性支气管炎。相关检查：分泌物图片检出革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌；分泌物培养阴性；血培养阴性；降钙素原明显升高27.93 ng/ml；超声心动图检查未检出电极导线表面赘生物或(和)房室瓣赘生物。治疗方法如上述，术后随访7个月，无感染复发迹象。见图1。

a:术前，起搏器囊袋表面皮肤破溃，导线外露；b:一期清创，切除感染的囊袋及炎症肉芽组织，反复冲洗后；c:一期清创后，NPWT封闭伤口，所示组织为完整切除的起搏器囊袋；d:二期手术，分离胸大肌下间隙；e:二期手术，起搏器已植入胸大肌下间隙，胸大肌下间隙及原囊袋各留置负压引流管一根；f:二期手术，切口关闭后即刻；g:二期切口关闭手术后1个月

图1起搏器囊袋感染治疗过程

3 讨论

3.1感染的原因及危害

随着我国社会人口老龄化，心律失常的患者增多，心脏植入装置(cardiovascular implantable electronic device, CIED)植入率升高、患者高龄并常伴多种疾病、设备更换比率升高、经验丰富的植入医生数量相对不足等因素已经成为心律植入装置感染的危险因素，近年来CIED的感染率明显升高[3]。感染的危害包括[4]①并发症增加，如心内膜炎、肾功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病等严重合并症的发生率明显升高；②住院率升高，医疗费用增加； ③死亡率增加等。完全移除整个植入系统以求根治感染是目前主流的治疗方法。

3.2探索新的治疗方法的必要性

经静脉拔除电极导线尤其是植入时间较长者需要费用昂贵的特殊器械与设备，技术难度大，严重并发症发生率高，并有一定的死亡率；而且系统移除后，需要择期再次植入一套全新系统，显著增加了患者的经济负担。对于某些患者，移除整套系统后还将面临难以选择再植人部位的严峻问题。本组病例中，有1例患者是初次植入起搏器感染，移除整套系统后在对侧植入新的起搏器系统再次出现囊袋感染；另一例有19年起搏器植入病史的患者，在第一次起搏器更换后出现感染，移除更换后的整套系统后，在对侧胸壁再次植入新的起搏器系统，但再次出现囊袋感染；本组的典型病例也是第三次起搏器植入患者。对于这类患者，为避免再次感染，指南[4-5]明确指出“必须在非感染侧的其他部位植入新系统，而避开原有囊袋”。所以，只能在患者非感染侧的下位胸壁或肩背部制作囊袋，然后通过皮下隧道连接新植人的电极导线。这大大增加了起搏器植入的难度，对植入医生提出了更高的要求。因此，有必要在严格选择适应证的前提下，探索一种尽可能保留囊袋感染患者心脏起搏器的新的治疗方法。

3.3新的治疗方法的可行性

近年来NPWT被广泛用于各种急慢性创面及复杂感染创面的治疗而且取得了确切的疗效。NPWT促进创伤愈合的原理[7]包括：①加强创面血液循环，促进肉芽组织生长；②减轻创面组织水肿；③封闭负压环境防止细菌侵入，抑制细菌生长；④负压引起的机械应力促进细胞增殖、组织修复；⑤其他机制:减轻创伤后免疫抑制、促进修复细胞增殖、微血管形成；抑制细胞凋亡。NPWT的高效引流体现在全方位、高负压下被引流区＂零积聚＂，因而能有效地预防伤口积液，加快感染腔隙闭合和感染伤口愈合。国内已有学者将NPWT应用于治疗起搏器囊袋感染，初步证明了该方法的安全性和有效性[10-11]。国外学者McGarry等[12]一期移除起搏器后对囊袋感染患者使用NPWT治疗，二期再植入起搏器也起到了很好的疗效。但因其需要先移除起搏器，仍然对患者的经济和心理造成一定的冲击。笔者在应用NPWT治疗各种严重感染和复杂性难愈性创面方面积累了丰富的临床经验，在此基础上，尝试应用NPWT治疗心脏起搏器囊袋感染患者，取得了良好的疗效。

3.4治疗的经验教训

3.4.1严格把控纳入标准 本组中有1例患者，在起搏器电池耗竭更换起搏器后出现感染，前后经过3个疗程的NPWT治疗，感染仍无法控制，最终移除感染侧整套起搏器装置，并在对侧植入新的起搏器系统后治愈。该患者术前血培养阳性，为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，NPWT治疗失败是因为适应证选择不当。起搏器感染根据其感染程度可分为四类[4]：①囊袋浅表皮肤感染；②囊袋感染；③血行感染；④感染性心内膜炎。前两者是NPWT治疗的适应证；后两者不是NPWT治疗的适应证，一旦明确诊断，需要果断移除整套起搏器系统才可能根治感染。本方法的纳入标准为：出现囊袋感染症状，不伴发热等全身症状，初步诊断为起搏器囊袋感染，并且在抗生素应用之前的血培养阴性，超声心动图检查未检出电极导线表面赘生物或(和)房室瓣赘生物，高危因素如营养不良、糖尿病等得到良好控制的患者。

3.4.2NPWT治疗时机的选择 植入术后早期如存在浅表皮肤或切口周围红肿，切口缝线的小脓肿、局部红肿等时，考虑为囊袋浅表皮肤感染。可以按普通的切口感染治疗：拆除缝线、清除局部小脓肿，口服抗生素和局部消炎治疗，此时配合浅表伤口的NPWT治疗效果良好。植入术后早期，囊袋常有正常的炎性反应，并出现一定程度的血肿和疼痛，与真性囊袋感染有交叉重叠期。在两者鉴别期内先要给予积极的抗生素保守治疗，同时进行感染高危因素的控制(如控制血糖)，并给予营养支持治疗等措施。一周之内如病情好转，考虑为正常的炎性反应；如炎症反应加重，建议积极进行清创并应用NPWT治疗。因为这种情况一般是已经囊袋感染，或者是囊袋内积血较多，血肿形成，而血肿是囊袋感染的危险因素。积极的清创有利于快速清除血肿及炎性肉芽，进一步应用NPWT治疗有助于控制感染、消除炎症。有研究表明[13]，PET/CT能有效地鉴别植入装置的感染与植入术后(4～8周)正常的急性期反应，还能区分囊袋的深部感染与囊袋的浅表皮肤感染。故疑似已感染患者的PET/CT结果阳性时，应及时果断的应用NPWT治疗，以阻断感染的进一步发展。

3.4.3术中注意事项 一期清创术中必须剪除固定电极导线的缝合线，彻底清除囊袋、感染坏死组织以及炎性肉芽组织直至正常组织，并且彻底止血以防止术后出血；囊腔必须反复冲洗以达到相对无菌的状态，起搏器脉冲发生器需要浸泡在0.5%碘伏溶液中30 min以上，以杀灭可能附着在其上的细菌。 二期手术必须将脉冲发生器重置于血运丰富的胸大小肌之间，以增强抗感染能力。

3.4.4术后处理关键点 NPWT包含封闭负压引流技术和封闭负压辅助闭合技术[7]，本方法应用的是封闭负压引流技术，负压需维持在300～400 mmHg，高负压有利于充分引流、控制感染。二期重置起搏器闭合伤口时应该在原囊袋伤口内及胸大肌下分别放置多侧孔引流管，接持续负压吸引，并分次退管直至拔出，这有利于原感染囊袋的顺利闭合。抗生素的应用时间按照共识推荐[4]连续静脉滴注14天以上。

3.4.5不足之处 本组病例总数15例，随访时间最短5个月，最长37个月，平均18.2个月。尚需更多的病例数和更长随访时间来证明该方法的安全性和有效性。

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