非手术治疗与锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的疗效比较

蔡沁 章歆 朱博武 丁志军

【摘要】 目的 比較非手术治疗与锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的疗效差异。方法 70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 按随机数字表法分为保守组和手术组， 每组35例。保守组患者行手法复位小夹板外固定治疗， 手术组患者行锁定钢板内固定治疗。比较两组的治疗效果。结果 两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术组住院时间（12.20±0.65）d长于保守组的（7.60±0.60）d， 并发症发生率14.29%低于保守组的51.43%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗

6个月后手术组的优良率与保守组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6个月后手术组Constant-Murley功能评分中疼痛、日常活动、活动度、肌力评分与保守组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论 锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能锻炼， 但存在一定风险， 而保守治疗治疗费用低， 且肩关节功能改善效果与手术治疗相当， 医生应根据患者实际情况进行合理选择。

【关键词】 肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折;锁定钢板内固定;保守治疗;肩关节功能;老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.12.013

【Abstract】 Objective To compare the efficacy difference of non-operative therapy and locking plate internal fixation in the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures in the elderly. Methods A total of 70 elderly patients with Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures were divided by random number table method into conservative group and operative group， with 35 cases in each group. The conservative group received manual reduction and small splint external fixation therapy， and the operative group received locking plate internal fixation. The treatment effect in two groups was compared between the two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in fracture healing time （P>0.05）. The operative group had longer hospitalization time as （12.20±0.65） d than （7.60±0.60） d in conservative group， and lower incidence of adverse reactions as 14.29% than 51.43% in the conservative group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in excellent rate comparing with conservative group （P>0.05）. After 6 months of treatment， the operative group had no statistically significant difference in Constant-Murley function score of pain， daily activity， activity and muscle strength （P>0.05）. Conclusion Locking plate internal fixation for the treatment of Neer Ⅲ and Ⅳ type proximal humerus fractures is reliable and is conducive to early functional exercise， but there is a certain risk. While the cost of conservative treatment is low， and the effect of shoulder joint function improvement is equal to that of operative therapy. The doctor should make reasonable choice according to the actual situation of the patients.

【Key words】 NeerⅢ and Ⅳ type proximal humerus fractures; Locking plate internal fixation; Conservative therapy; Shoulder joint function; Elderly

肱骨近端骨折（PHF）是继髋关节骨折、桡骨远端骨折后的第三大骨折， 骨折常用分型为Neer分型， 其中NeerⅢ、Ⅳ型骨折占肱骨近端骨折的13%～16%， 目前广泛认为肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折需手术治疗， 尤其是伴大、小结节的骨折是切开复位内固定的指征。但在老年性肱骨近端骨折中， 常常伴有骨质疏松， 易出现粉碎性骨折， 且存在骨质缺失， 形成复杂性骨折， 给内固定治疗带来困难， 且易出现畸形愈合、骨折不愈合、内固定松动等并发症[1]， 因而尚无充分证据表明手术疗效明显优于保守治疗。随着肱骨近端骨折研究的深入， 很多学者倾向于采用保守方法治疗老年肱骨近端复杂骨折[2]， 同时据本科前期临床研究发现， 部分肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折保守治疗效果显著。目前关于手术或保守治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折方式选择上尚存在很大争议。本研究采用保守和手术治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者， 比较两种治疗方法的疗效， 为临床上治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折的方式选择提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2016年6月～2017年6月收治的70例老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折患者作为研究对象， 入组标准：①均为闭合性新鲜骨折;②术前X线片进行Neer分型诊断为Ⅲ、Ⅳ型;③无严重复合伤者;④排除病理性骨折或患有代谢性、内分泌性骨病者;⑤排除合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。按随机数字表法将患者分为保守组和手术组， 每组35例。保守组男12例， 女

23例， 年龄60～85岁， 平均年龄（68.2±6.2）岁， 骨折Neer分型：Ⅲ25例、Ⅳ型10例。手术组男15例， 女20例， 年龄60～85岁， 平均年龄（68.6±6.5）岁， 骨折Neer分型：Ⅲ 24例、Ⅳ型11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可

比性。

1. 2 方法 保守组：行手法复位小夹板外固定治疗， 分别根据外展型、内收型、背伸型采取相应复位方法对骨折进行手法复位， 复位后行X光透视观察证实位置良好， 再行超肩关节夹板外固定， 后再配合功能锻炼[3]。手术组：行锁定钢板内固定治疗， 臂丛麻醉成功后， 取肩关节前区三角肌胸大肌切口， 在三角肌内侧缘找到头静脉并牵向内侧， 把三角肌向外侧牵开， 充分暴露肱骨骨折近端， 清除骨折端周围的血凝块及碎骨片， 通过撬拨和手法推压方法进行骨折复位， 再使用克氏针临时固定， 再选择合适的肱骨近端锁定钢板置于肱骨外侧位置， 使用锁定套管， 锁定螺钉固定， 术后再配合功能锻炼。

1. 3 观察指标及判定标准 ①记录两组患者的住院时间及并发症发生情况， 每隔4周复查X线， 直至骨折愈合， 记录骨折愈合时间。②治疗后6个月采用Neer肩关节功能评分评估患者肩关节功能， 评分90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为可， <70分为差， 优良率=（优+良）/总例数×

100%。③治疗后6个月采用Constant-Murley功能评分评估患者肩关节功能， 包括疼痛（15分）、日常活动（20分）、活动度（40分）及肌力（25分）4个方面， 总分100分， 分数越高， 则肩关节功能越好。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者骨折愈合时间、住院时间及并发症发生情况比较 两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术组住院时间（12.20±0.65）d长于保守组的（7.60±0.60）d， 并发症发生率14.29%低于保守组的51.43%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后肩关节功能比较 治疗6个月， 后手术组的优良率与保守组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。治疗6个月后， 手术组Constant-Murley功能评分中疼痛、日常活动、活动度、肌力评分与保守组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 討论

研究报道， 60%以上的肱骨近端骨折患者可采用骨牵引、三角巾悬吊及闭合复位夹板外固定等保守方法治疗， 符合以下任一条件的患者可采用保守治疗， 包括骨头无移位或轻度移位的稳定骨折、移位<5 mm 的单一大结节骨折、移位性骨折但不能耐受手术的患者， 从以上的要求来看， 似乎所有肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折都应该采用手术治疗更佳。但也有学者认为， 肱骨近端骨折应首先考虑保守治疗， 因为其在肱骨头缺血性坏死、并发症的发生率等方面明显优于手术治疗， 张敬堂等[4]通过Meta分析对手术与非手术治疗肱骨近端骨折的疗效进行比较， 发现非手术组患者在术后并发症方面比手术组患者少， 手术组患者在再次手术率方面高于非手术组患者。

随着医疗技术的迅速发展， 人们对骨折术后功能恢复期望越来越高， 钢板内固定、髓内针固定、肩关节置换术等成为肱骨近端骨折常用的治疗手段， 但无论是哪种手术， 都应该是复位的同时尽可能保持骨折端的稳定， 降低患者肱骨头的血液循环破坏[5-7]。锁定钢板的坚韧性好， 结构非常稳定， 能够将螺钉通过螺纹固定到钢板上， 使之成为一个整体， 保证骨折复位的稳定性， 在骨折伴有骨质疏松患者应用具有显著效果， 所以锁定钢板已经逐渐取代了传统钢板[8-10]。

本研究结果显示， 两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;手术组住院时间长于保守组， 并发症发生率低于保守组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗6个月

后， 手术组的优良率与保守组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治療6个月后， 手术组Constant-Murley功能评分中疼痛、日常活动、活动度、肌力评分与保守组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ型骨折固定可靠， 利于早期功能锻炼， 但存在一定风险， 而保守治疗治疗费用低， 且肩关节功能改善效果与手术治疗相当， 医生应根据患者实际情况进行合理选择。

参考文献

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[收稿日期：2018-02-06]