逆向穿刺法在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用

沈晓军 刘刚 孙克康 刘丰

腹股沟疝是普外科常见疾病，随着平均寿命的延长，腹股沟疝的发病率逐年升高。使用高分子人工材料修补缺损是目前各种不同手术方式的共同选择[1-6]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜疝修补术的优势逐渐显现。腹腔镜经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitioneal,TAPP)和腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitongeal，TEP)是两种标准手术术式[7-9]，其中TEP手术较难掌握，对术者要求较高，腹膜前间隙的建立是TEP手术的关键[10-11]。2015年沈阳军区总医院蒋会勇等[12]采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙行TEP手术，在一些较为特殊的病例中具有很大的优势，近1年来我们采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙行TEP手术，积累了一定的经验和体会，现介绍如下。

资料与方法

一、临床资料

自2016年7月至2017年7月在昆山市第一人民医院胃肠外科住院等待手术的病人中挑选15例做逆向穿刺法TEP术，选择的病人均符合：病史长，疝囊大，全部降入阴囊，病人身材偏小，脐部到耻骨联合距离短。病人平均年龄(57.2±7.9)岁，单侧腹股沟斜疝14例，单侧腹股沟直疝1例。另外选择同期条件相似的腹股沟病人15例作为对照，行传统镜推法TEP。比较两组的腹膜前间隙建立时间、疝囊剥离时间、放置补片时间、术后并发症发生率等。

二、手术方法

采用气管插管全身麻醉，取头低脚高位，略倾向健侧，常规消毒铺巾。逆向穿刺法TEP首先在脐下1 cm处做1.5cm长略偏向患侧的横切口，打开腹直肌前鞘，拉钩在腹直肌后鞘前勾起腹直肌，纱布分离腹直肌后鞘与腹直肌间隙，向外侧直至腹直肌边缘，向下方直至脐下8 cm处(图1)。用5 mm戳卡穿刺管芯由脐下切口刺入，再由脐下3 cm患侧腹直肌旁穿出(图2)，由外向内用5mm套管倒插入穿刺芯并导入腹膜前间隙，再由脐部进入穿刺管芯并从脐下8 cm中线略偏健侧处穿出皮肤，同法插入套管并导入腹膜前间隙。脐部观察孔置入10 mm镜头，用两个穿刺管芯初步分离腹膜前间隙(图3)。当初步分离出一定空间后，再用无损伤钳、电剪刀等进一步分离腹膜前间隙，其后的操作方法同传统的TEP手术。镜推法TEP操作方法不再叙述。

结 果

所有15例病人手术全部获得成功，平均手术时间为(35.0±13.5) min，术后均在24 h内出院。手术过程中无一例误伤腹壁下血管，分离腹膜前间隙相对于传统的TEP法有明显优势，所有病人均顺利置入了巴德大号3D补片，与传统TEP手术相比，腹膜前间隙建立时间、疝囊剥离时间以及放置补片时间均明显缩短，并发症发生率两组相当。(表1)

表1 两组手术数据及并发症情况比较

讨 论

随着腹腔镜技术的日益成熟，对腹股沟疝病人，越来越多的术者选择了腹腔镜疝修补术。TEP和TAPP手术是常用的两种腹腔镜腹股沟疝修补方式，相对而言，TEP手术具有不干扰腹腔、手术时间短、分离的腹膜前间隙更充分、创伤更小等优势，被越来越多的术者使用，而建立腹膜前间隙和剥离疝囊是TEP手术的关键和难点[13]。

常见的腹膜前建立方法有球囊分离法、耻骨上穿刺法、手指分离法、直接镜推法等。由于可以直视下操作，镜推法建立腹膜前间隙现在被广泛使用。镜推法TEP也有一定的局限性，由于观察孔、两个操作孔在一条直线上，操作时筷子效应明显，因为角度原因，对于较大降入阴囊的疝，剥离疝囊时较为困难。另外，置入相对较大的补片修补是防止疝复发的关键[14-15]。对于身材矮小病人，传统TEP法最下方的操作孔距耻骨结节较近，下方的戳卡往往严重妨碍大号补片的放置。

逆向穿刺法TEP术采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙，较为快速便捷，更为重要的是穿刺孔和两个操作孔呈扇形分布，操作时有效地避免了筷子效应(图4)，且两个操作孔距离耻骨联合较远，操作孔戳卡不会妨碍大号补片的放置(图5)。在操作中应注意，纱布初步分离腹膜前间隙时必须充分，套管管芯传出时应在间隙完全分离处，而不应该在纱布分离的边缘，以防刺穿腹膜。另外，逆向穿刺法套管管芯由内向外穿出时是盲穿，有损伤腹壁下血管的可能，所以操作孔的设计尤为重要，外侧操作孔应尽可能在腹直肌外侧缘，中线操作孔应在中线处略偏健侧处，这样可以有效避开腹壁下血管。放置好戳卡后，进一步在直视下用两个戳卡分离腹膜前间隙，由于两个戳卡呈扇形分布，与传统TEP相比可以更简便的扩大腹膜前间隙。同样由于两把操作钳角度的存在，剥离复杂疝囊时更加方便快捷，对于降入阴囊内的较大疝，可以从一侧开始分离出精索、输精管后结扎疝囊并予以离断(图6)，大大简化了疝囊剥离时间。

图1 观察孔及穿刺孔位置 图2 逆向穿刺导入穿刺套管 图3 套管分离腹膜前间隙

图4 分离疝囊时无筷子效应 图5 可轻松放置大号3D补片 图6 疝囊结扎后离断

昆山市第一人民医院胃肠外科从2016年开展了逆向穿刺法TEP手术，由于有传统TEP的基础，学习曲线较短，目前已能熟练的开展。经过1年多时间的总结，体会到逆向穿刺法TEP对于降入阴囊的较大疝囊的分离，以及身材矮小但需要放置较大补片的病人尤其具有优势[16-17]。当然，逆向穿刺法TEP也不是万能的。由于操作孔位置的因素，逆向穿刺法TEP在双侧疝的手术中并没有优势。另外，逆向穿刺法操作戳卡的置入毕竟是盲穿法，如果操作不当仍有损伤血管的可能，传统TEP操作戳卡的放置是直视下进行的，安全性上具有一定优势，且 比较容易处理双侧疝[18-19]。所以，目前我科选择对于TEP术式选择的原则是：身材矮小者，或者是降入阴囊的较大疝囊病人选择逆向穿刺法TEP，其余的病人仍然选择传统的镜推法TEP。

综上所述，逆向穿刺法TEP无疑给我们提供了一个全新的建立腹膜前间隙的方法。对于较大的阴囊疝、身材矮小者大补片放置中具有明显的优势，相信逆向穿刺法TEP将会得到越来越多术者的肯定，将会得到更广泛的使用。

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