全腹腔镜贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症

邓小斌 程剑锋 方汉初 聂磊 翟亚辉

门静脉高压症病人常以消化道出血、脾功能亢进、肝昏迷等为主要症状表现[1]。门静脉高压症是肝硬化常见并发症，发生率约为50%～70%[2]。近年来，因人口老龄化，肝硬化发病率上升，病毒性肝炎、酒精性肝炎人群增多，门静脉高压症的发病率也呈上升趋势。门静脉高压症易反复发作，并发消化道出血发病急骤、出血量大、再出血率高、死亡率高，国外报道显示肝硬化代偿期2年内食管静脉破裂消化道出血率高达25%，严重威胁病人的生命安全，约10%～50%的病人死于首次出血[3-4]。手术是治疗门静脉高压的首选方法，相对于药物治疗，其可有效降低复发风险，疗效肯定。因种种原因，绝大多数病人无法进行肝移植治疗，断流术是当前我国治疗门静脉高压症最常用的术式[5]，近期止血效果确切，但也有一定的缺陷，近年来“选择性断流”理念越来越受到欢迎，离断术逐渐走向成熟[6-7]。断流术按照实现方式，可分为腹腔镜、开放手术两类，曾经完全腹腔镜下断流术是禁忌证，但近年来腹腔镜技术飞速发展，腹腔镜手术已能够满足手术需求，但有学者认为该术式的风险仍较高[8]。本研究进行回顾性分析，病例为2014年2月至2016年8月我院采用全腹腔镜以及开腹贲门周围血管离断术治疗的门静脉高压症病人80例，进行对比研究，评价临床疗效与安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析医院收治的诊断为门静脉高压症并伴有肝硬化、食管胃底静脉曲张的80例病人的临床资料。纳入标准：①有肝硬化病史；②临床资料完整；③既往有上消化道出血病史，经胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张，或CT检查发现门静脉高压、侧支循环开放；④肝功能Child-Pugh A级或B级，或C级经治疗达到A级或B级；⑤未联合脾栓塞；⑥非急性出血活动期，无难以纠正的凝血功能障碍；⑦无绝对腹腔镜禁忌证；⑧病人及其家属知情同意。排除标准：①非肝硬化原因导致的门静脉高压症；②合并肝癌、重要脏器功能不全、其他恶性肿瘤影响研究；③临床资料不全；④腹腔镜中转开腹病人。

依据病人及其家属意愿选择手术方式，其中采用腹腔镜手术治疗37例，纳入腹腔镜组，其中男性29例、女性8例，年龄51～69岁、平均(57.2±3.3)岁。乙型肝炎后肝硬化22例、丙型肝炎后肝硬化12例、酒精肝肝硬化3例。Child-Pugh分级肝功能：A级27例、B级10例。胃镜检查：胃底静脉曲张(GEV) Sarin分型，CEV1型19例、CEV2型13例；孤立性胃底静脉曲张(IGV)分型，IGV1型3例、IGV2型2例。入院症状表现：乏力24例、便血10例、腹胀10例、意识障碍3例、精神差11例。合并高血压19例，糖尿病2例，有腹部手术史3例，营养不良15例。体质量指数(BMI)水平为(22.3±0.8) kg/m2。术前胃镜下止血5例。脾脏长径为(18.7±3.9) cm。美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级21例、Ⅲ级16例。

采用开腹手术治疗43例，纳入开腹组，其中男性31例、女性12例，年龄48～67岁、平均(56.2±3.9)岁。乙型肝炎后肝硬化23例、丙型肝炎后肝硬化16例、酒精肝肝硬化4例。Child-Pugh分级肝功能：A级27例、B级16例。胃镜检查：GEV Sarin分型，GEV1型21例、GEV2型18例；IGV分两型，IGV1型2例、IGV2型2例。入院症状表现：乏力26例、便血13例、腹胀12例、意识障碍3例、精神差12例。合并高血压25例，糖尿病3例，有腹部手术史2例，营养不良22例。BMI水平为(21.4±1.1) kg/m2。术前胃镜下止血7例。脾脏长径为(22.3±6.2) cm。ASA分级：Ⅱ级27例、Ⅲ级16例。两组对象的年龄、性别、病因、症状表现、手术时机、胃镜治疗史、食管静脉曲张类型、合并症、BMI水平、ASA分级等临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。

二、方法

1.术前处理与准备 所有病人常规术前给予护肝、抑酸、营养支持治疗；完善常规血液检测及腹部增强CT(图1)、胃镜检查(图2)；合并意识障碍的肝昏迷病人加强急性期管理，泵入生长抑素、输注白蛋白纠正低蛋白血症；失血过多者，予以林格氏液及碳酸氢钠快速补液扩容，静脉输注红细胞、血浆等纠正贫血，并预防肝性脑病。经积极治疗，病情得到控制后手术治疗。

2.手术 腹腔镜组：气管插管，全身麻醉，仰卧分腿位，垫高脾区域，头高脚低10°～30°，显示器放在病人前方，术者位于病人两腿间，助手分列两侧。脐下缘10 mm切口，建立腹腔镜观察孔，脐水平线与左右锁骨中线交汇处，建立12 mm、5 mm Trocar操作孔，左右锁骨中线两肋缘下5 mm切口，建立辅助操作孔，灵活调整。建立气腹，压力13～15 mmHg，腹腔探查，判断有无副脾。寻找胃结肠韧带无血管区，用超声刀切开后进入小网膜囊，自胃体中部开始，在胃大弯网膜血管弓内向左逐步离断，完成脾胃韧带离断，转而在胰体尾部上缘找出脾动脉主干搏动最明显处，切开后腹膜，在脾动脉用Hem-o-lok予以夹闭，暂不切断，数秒钟后可以明显观察到脾脏颜色变蓝，质地变软，然后用超声刀逐步离断脾结肠韧带，脾肾韧带及脾膈韧带，将脾脏顶起，显露脾蒂。采用Endo-GIA完成闭合离断，完整切除脾脏。显露离断胃网膜左动、静脉，胃后动、静脉，左膈下动、静脉，显露胃前壁，胃小弯侧超声刀切开网膜表面浆膜，紧贴胃前壁向上寻找，解剖分离离断胃右静脉及其属支，继续向上分离、离断胃支及穿支血管，直至离断胃后壁各穿支血管。牵开胃与食管，LigaSure离断食管周围静脉、高位食管支穿支、异位高位食管支血管，将胃上部、贲门和食管下段充分游离6～8 cm。术毕冲洗腹腔，检查有无活动性出血，判断食管下段及胃壁的血液循环。将脾脏装入取物袋，夹碎后自脐下穿刺孔取出，将脾床留置引流管从左锁骨中线平脐处Trocar孔引出，缝合皮肤[9]。(图3)

开腹组：全身麻醉，上腹部经腹直肌做“L”切口，入腹探查，术中处理与腹腔镜基本相同。

3.术后处理 密切观察病人的生命体征、病情变化，记录胃管、尿管以及脾窝引流管引流情况，加强病情监护，禁饮食、对症支持治疗。

三、观察指标

两组对象手术时间、术中出血量、术后肝功能恢复情况、恢复进食时间、术后住院时间、并发症发生情况，随访期间复发率。

四、统计学处理

结 果

一、手术以及恢复情况

腹腔镜组手术时间长于开腹组，腹腔镜组恢复进食时间、术后住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。腹腔镜组术中出血量、术后丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)与开腹组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

二、并发症以及复发情况

腹腔镜组医院感染发生率、并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。随访时间为13～43个月，腹腔镜组与开腹组均未见复发病人。见表2。

讨 论

有关于开腹以及腹腔镜治疗门静脉高压的选择仍存在争议，绝大多数学者认为腹腔镜手术有助于减轻创伤，加速病人康复，本次研究也证实了这一点，腹腔镜组恢复进食时间、术后住院时间分别为(2.9±0.6) d、(10.7±4.6) d，均低于开腹组的(3.5±0.7) d、(14.3±5.2) d，差异有统计学意义(P<0.05)。一项Meta分析对比了手助式腹腔镜以及开腹手术治疗门静脉高压症的疗效，结果显示手助式腹腔镜组术中出血量、术后引流量、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率均低于对照组(P<0.05)[10]。与本次研究存在一定的差异，这可能与手术类型差异有关，本次研究中腹腔镜组病人手术难度无疑更大，故未得出两组手术出血量存在差异的结论。同时，因手术时间延长，会增加低体温、压疮等并发症的发生风险，增加应激风险，对于病人的康复带来不利影响。另一项单纯针对脾切除术的腹腔镜以及开腹手术对比研究显示[11]，腹腔镜手术术后出血、术后胰瘘发生率与开腹组差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜手术术后感染率低于开腹手术[OR=0.17，95%CI(0.07，0.38)，P<0.01]，与本次研究结果相近，这可能与腹腔镜手术的切口更小、住院时间缩短有关。另一项针对肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血的Meta分析显示[12]，腹腔镜手术术中出血、输血需求率、术后通气时间、住院时间、总体并发症均优于开腹手术(P<0.05)。但研究存在偏倚性，同时囊括了腹腔镜转为开腹手术者，将出血过多中转开腹病人纳入到开腹组，故得出腹腔镜手术出血量更少的结论，实际上腹腔镜止血困难是导致中转开腹的主要原因[13]。近年来药物预防门静脉高压再出血的研究有了较大的进步，断流术后出血复发率得到有效的控制，预防药物的使用一定程度上影响了不同术式对复发影响的对比研究[14]。相关研究提出引起门静脉高压复发出血的危险因素较多，但未得出再出血与腹腔镜、开腹手术选择有关的结论[15]。本研究两组均未见复发出血病人，可能与随访时间较短有关，需进一步随访病人术后情况。

表1 腹腔镜组与开腹组手术、肝功能、恢复情况对比±s)

表2 腹腔镜组与开腹并发症以及复发情况[例(%)]

关于腹腔镜以及开腹进行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症仍存在争议，主要集中在手术时间、术中出血量、并发症发生率方面，但从整体上看都支持采用腹腔镜手术，创伤更小，能够有助于病人康复，同时及时中转能够控制风险[16-17]。但腹腔镜也有自身不足，存在中转风险，与此同时并不能降低胰瘘、腹水等并发症发生率[18]，对胃瘘、切口疝、门静脉系统血栓形成的对比研究较少，具体影响有待深入研究。

全腹腔镜下贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症仍然是难度较大的一类手术，特别是对于急诊手术病人而言，中转风险较高，对于联合脾切术手术而言，难度更大，手术时间会明显延长，需要加强风险的管理、应激控制，降低与手术时间相关并发症如低体温、压疮等并发症的预防[19]。随着达芬奇机器人等腹腔镜医疗器械技术的应用，腹腔镜手术的难度有望下降，对于腹腔镜技术的推广具有积极意义。综上所述，全腹腔镜贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症可能导致手术时间延长，但有助于降低并发症发生风险，缩短住院时间，是今后的主流发展趋势。

(本文图1～3见封二)

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