加速康复外科理念在原发性肝癌围手术期管理中的临床应用

谷化剑 潘耀振 罗俊 王兴 陈自力 左石 孙诚谊

加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是由Kehle提出，应用循证医学证实的围手术期优化措施，以减少或降低术后心理或生理应激反应，加速术后康复[1]。最早应用于心脏手术，近年来在胸心外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、妇产科等学科中应用，取得显著效果[2]。肝脏切除手术是治疗肝癌的首选方法，但手术复杂、创伤应激大，术后并发症发生率与死亡率仍较高，因此我们将ERAS理念应用于肝脏手术围手术期处理措施中，探讨ERAS理念在肝脏外科中应用的安全性、有效性。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 收集2016年1月至2018年1月贵州医科大学附属医院肝胆外科收治的85例行根治性手术治疗的原发性肝癌病人临床资料，其中ERAS组44例，男性19例、女性25例，年龄30～70 岁，平均(45.4±17.2)岁；对照组41例，男性24例，女性17例，年龄33～68 岁，平均(42.5±16.2)岁。ERAS组病人均签署ERAS措施同意书，符合医学伦理学规定。

2.纳入标准 ①男女不限、年龄30～70岁；②术前诊断为原发性肝癌，初次行肝癌根治术，开腹手术；③术后病理学检查确诊为肝细胞肝癌；④无肝外器官及大血管侵犯或转移；⑤肝功能Child-Pugh分级A或B级；⑥术前高血压及糖尿病控制良好；⑦HBV-DNA小于最低检出限值；⑧无严重的器官功能障碍；⑨病人依从性良好。

3.排除标准 ①心、肺、肾等重要器官功能明显异常；②术前肝功能Child-Pugh分级C级；③肿瘤远处转移；④行联合脏器切除者；⑤急诊手术；⑥腹腔镜手术；⑦转移性肝癌、肿瘤腹腔内广泛转移、减瘤手术；⑧经导管动脉化学栓塞(TACE)治疗后；⑨不具备实施ERAS客观条件(如意识障碍等)。

二、方法

1.围手术期管理措施 ERAS组接受围手术期ERAS管理措施，对照组接受传统理念指导下的管理，见表1。

2.手术方法 根据术中探查情况联合术中超声选择解剖性肝叶或肝段切除，不规则肝切除术或肿瘤局部切除，术中采用Pringle法或解剖肝门束支做区域性阻断入肝血流，全肝血流阻断时间均在45 min以内，断肝实质我科常用器械有超声刀、Ligasure、超声吸引装置(CUSA)。

表1 ERAS组与对照组围手术期处理措施

3.疼痛评估方法 运用数字评价量表法(Numberical rating scale，NRS)，由医护协助病人进行疼痛评估，并记录评分。手术当日：术后3、6、9 h；术后第1～3天，3次/d；术后第4天至出院：2次/d。根据NRS评分及时调整术后镇痛方案，运用选择性COX2抑制剂、非阿片类药物。

4.观察指标 术后1 d、3 d、5 d炎症反应因子变化，下床活动时间，肛门首次排气时间，并发症发生情况，术后住院天数，出院30 d再入院率等。

5.出院标准 病人能正常饮食、大小便正常、体温正常、白细胞计数(WBC)正常、器官功能良好、疼痛缓解，切口愈合良好(返院拆线)，生活基本能够自理，病人同意并希望出院。

6.随访 采用门诊和电话方式进行随访，咨询出院后有无并发症及再入院情况，如有并发症，进一步询问治疗，了解术后生存情况。

三、统计学处理

结 果

一、手术情况

两组病人均成功完成肝癌根治性手术，治愈出院，无围手术期死亡。两组病人Pringle法阻断肝门时间、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

二、术后1 d、3 d、5 d炎症反应因子变化情况

ERAS组与对照组术后1 d、3 d、5 d 血C反应蛋白(CRP)、WBC水平1 d、5 d差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人体温差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

三、术后并发症发生情况、术后康复及卫生经济学指标比较

ERAS组与对照组术后胸腔积液、肺部感染、切口感染发生率、腹腔出血、胆漏、肝衰竭比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组术后首次下床活动时间、肛门首次排气时间提前，住院时间缩短，病人满意度高，住院费用更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组出院30 d均无再入院，见表4。

讨 论

ERAS理论是运用基于循证医学证据的各种优化措施控制围手术期的病理生理变化，减轻病人对手术的应激反应，降低术后并发症的发生率[3]。随着微创外科、精准外科、损伤控制性外科等一系列理念的提出，ERAS理念也逐渐应用于肝脏手术中[4]。本研究结果表明：ERAS理念应用于肝癌手术围手术期管理中减轻了术后创伤应激反应，减少了术后并发症，加速了术后恢复，缩短了住院时间。

ERAS理念核心在于手术的精细化、术中术后减少创伤与应激反应。术后镇痛管理是实施ERAS理念的基础[5]。手术创伤、疼痛等应激源能激活神经内分泌系统及炎症应激反应，早期应激反应可维持机体内环境的稳定，对机体恢复有利，但过度应激反应会导致大量炎症因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6等进入血液循环，引起全身炎症反应综合征，免疫反应受到抑制[3-5]；同时若应激反应过长，机体因反应过强而进入衰竭状态，严重影响重要脏器生理功能，白细胞功能及凝血功能发生障碍，增加了围手术期各脏器并发症发生率，并会导致术后肿瘤复发和转移[6]。术中脏器保护、术后及时有效的镇痛可明显减少疼痛引发的炎症应激反应，减少因手术创伤应激反应导致的重要脏器功能损害，降低了术后并发症发生率与死亡率[5-6]。本研究中，静脉自控镇痛泵镇痛联合选择性COX2抑制剂能取得良好镇痛效果。

表2 ERAS组与对照组病例术中情况

表3 ERAS组与对照组术后炎症因子变化

表4 ERAS组与对照组术后康复情况、术后并发症及卫生经济学指标比较

在围手术期，与病人接触的人员均可能影响病人心理与躯体应激，因此，实现ERAS的另一个必要条件是多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)。其中起主导作用的MDT成员主要是外科与麻醉医师、ICU医师及护士[7]。在强调外科医师能力的同时，必须保证ERAS具体措施能获得团队其他成员的认可与严格执行。其中有效的术前沟通及心理疏导可以减轻病人紧张心理，从而减轻围手术期的应激反应[5-7]。肝脏手术复杂、风险大，更彰显了与病人及家属进行良好沟通的必要性。我科为加强术前术后与病人及家属沟通与宣教等，对特选的专职护士及临床研究生进行培训后再进行此项工作，过程中主管主任与主治医生的谈话与交流作为重要补充，最终使病人满意。

传统观念认为术前禁饮食，放置胃管可减轻术中误吸、术后急性胃黏膜病变等，但是术前长时间禁饮食易造成低血糖、术中血压波动大，术后会加重胰岛素抵抗。非糖尿病病人术前晚口服糖水及麻醉前2 h口服糖水可降低术后胰岛素抵抗的发生率[5-8]。术后胃管会给病人带来不适以及恐惧情绪，尤其是老年病人，容易引起肺部感染。本研究中术前不放置胃管病人术后急性胃黏膜病变等风险并未增加，且术后痛苦感减轻，配合咀嚼口香糖及早期进水进食，胃肠功能的恢复时间明显提前于对照组，而并发症发生率并未增加。肝切除手术复杂、创伤大，术后早期肠内营养支持，可促进胃肠蠕动，维持肠黏膜的功能，兴奋迷走神经，刺激门静脉循环，避免肠道菌群的易位[9]。ERAS理念鼓励病人术后早期下床活动，可有效预防肺不张及下肢深静脉血栓形成。我科实施此项措施时，采取进手术室前口服10%葡萄糖水300～500 ml，不常规放置胃管，术前估计手术小于2 h的不留置尿管，大于2 h的，于麻醉后留置尿管，术后第1天拔除尿管。

体温较低可引起应激反应增强、大量儿茶酚胺释放，术后发生白细胞与凝血功能障碍、麻醉时间延长、分解代谢增加、心脑血管意外等并发症[10]。因此，我科与麻醉医师与手术护士协作，通过手术台电热毯、加温输液、温水冲洗腹腔等方法避免病人体温过低，减少炎症应激反应。

以目标导向为基础的限制性液体治疗是ERAS理念的又一体现，肝脏手术本身创伤大，手术应激可增加糖皮质激素、抗利尿激素的分泌，导致水钠潴留[11]。术中若未控制液体的输入，输液过多可增加病人心肺负担；同时可加重腹腔脏器、肠壁水肿，影响肝功能及胃肠功能的恢复[12]。因此，ERAS理念强调术中控制输液的总量及晶胶比，适当合理应用血管活性药物来维持血流动力学稳定。我科在术后遵循目标导向为基础的限制性液体治疗，根据病人生命体征随时调整输液量。

在肝切除手术中，传统常规留置腹腔引流管是防治术后腹腔积液、出血、胆漏、腹腔感染等并发症。本研究中ERAS组术后1～3 d均拔除腹腔引流管，虽有7例病人出现腹水或局部腹腔积液，但并未因此而更改治疗方案，病人治愈出院。术后合理的早期拔除腹腔引流管，可减轻病人疼痛，增加病人抗病信心，促进早期下床活动，加速病人康复。本研究中术后第1～3天腹腔引流管无血性、胆汁样液时予拔除是安全的，但是否能较早拔除腹腔引流管，往往要与手术情况、病人全身情况，以及手术者对病人整个治疗过程的把控来综合分析。

将ERAS的一系列管理措施应用于肝脏手术中，其目的是通过控制术后病理生理改变来降低术后并发症的发生率，加速病人术后安全康复，但这并非只是追求术后缩短住院时间。笔者主张积极、稳妥地开展ERAS，ERAS不但是围手术期的系统举措，也是一种贯穿于围手术期的理念，因此，ERAS理念需要不断补充有利于病人术后恢复的措施来完善，对于存在争议的ERAS措施，应做到积极应对、探索，充分准备与谨慎尝试，在保证病人安全的前提下进行ERAS临床实践，利用循证医学建立更多临床证据使病人获益。

1 Kehlet H.Enhanced postoperative recovery-The future is now.Rev Esp Anestesiol Reanim,2017,64:61-63. DOI:10.1016/j.redar.2016.05.010.

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3 Kehlet H.Surgery: Fast-track colonic surgery and the knowing - doing 'gap. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2011,8:539-540.DOI:10.1038/nrgastro.2011.153.

4 董家鸿,唐茂盛,张文智,等.精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响.中华消化外科杂志,2013,12:344-351.DOI :10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.05.007.

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9 Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:Enhanced recovery after surgery (ERAS©) society recommendations.Br J Surg,2014,101:1209-1229.DOI: 10.1002/bjs.9582.

10 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版).中华消化外科杂志,2016,15:1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.01.001.

11 Morales SR,Esteve PN,Tejada GS,et al.Outcomes of an enhanced recovery after surgery programme for panereaticoduodenectomy,Cir Esp,2015,93:509-515．DOI: 10.1016/j.ciresp.2015.04.009.

12 Kehlet H.Enhanced recovery after surgery(ERAS)：good for now，but what about the future?.Can J Anaesth,2015,62:99-104.DOI:10.1007/s12630-014-0261-3.