腹腔镜与开腹肝切除在肝细胞癌加速康复中临床价值的比较

滕高钦 马金良 荚卫东 许戈良 张传海 刘文斌 韩梅

1991年Reich等[1]完成世界上首例腹腔镜肝部分切除，开启了微创肝切除时代。随着现代医疗水平不断发展，腹腔镜肝切除手术应用范围逐渐被广泛接受。腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌具有创伤小、恢复快、病人心理更易接受等优势，目前已在临床广泛应用。加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，控制围手术期病理生理学反应，减少手术创伤和术后应激，实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复，从而减少术后并发症、促进病人康复、缩短住院时间以及节省医疗费用[2-4]。国内外有关ERAS在肝切除领域起步较晚，但发展迅速，且ERAS能够加速病人术后康复，缩短术后住院时间。但腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌促进病人术后加速康复临床研究较少，本文通过回顾分析探讨腹腔镜肝切除在肝细胞癌加速康复中的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

自2016年1月至2017年12月期间我科收治肝细胞癌病人77例作为研究对象，所有病人诊断均符合原发性肝癌临床诊疗规范[5]。包含腹腔镜肝细胞癌切除术37例及配对的开腹肝细胞癌切除术40例，配对条件为：病人年龄、性别、Child-Pugh分级、肿瘤大小、乙型肝炎表面抗原、甲胎蛋白(AFP)及术前肝功能及手术方式。其中腹腔镜组37例，平均年龄(59.2±11.6)岁。开腹组40例，平均年龄(58.2±10.5)岁。均经B超、增强CT等影像学检查及术后病理结果确诊为肝细胞癌，且无脉管侵犯及远处转移。腹腔镜组37例病人中左外叶14例，左内叶5例，右肝5段5例，右肝6段8例，右肝7段3例，右肝8段2例；开腹组40例病人中左肝外叶16例，左肝内叶6例，右肝5段6例，右肝6段7例，右肝7段2例，右肝8段3例，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.668，P=0.985)。腹腔镜组和开腹组两组基线资料差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。(表1)

二、手术方式

1.腹腔镜肝部分切除术 病人麻醉成功后，取仰卧头高脚低位，术野常规消毒铺巾。脐下切开1 cm切口，穿刺气腹针建立气腹(13～15 mmHg)，经此穿刺置入1 cm的Trocar，放置腹腔镜镜头探查腹腔。于右腹直肌外侧缘脐水平位置及腹部正中线偏左约2 cm处放置1.0 cm、0.5 cm的Trocar，分别放置超声刀及操作钳，必要时在右上腹做第4个操作孔。离断肝圆韧带、镰状韧带、部分冠状韧带，必要时预置第一肝门阻断带。对于右肝肿瘤，用超声刀离断肝肾韧带、三角韧带等，充分游离肝脏，完全暴露肿瘤所在部位的肝脏，在距离肿瘤2 cm处用电凝钩确定预切线。用超声刀沿预切线由浅入深，逐步切开肝组织，术中所遇血管或胆管予以结扎或缝扎，直至完整切除肝脏肿瘤。于脐下正中做约5 cm切口，将肿瘤完整放入标本袋中取出。肝切面氩气刀止血。腹腔镜下电凝或氩气对创面渗血处止血，于右膈下放置双套管一根自右上腹的Trocar孔引出。仔细检查腹腔内是否存在活动性出血点，清点纱布器械无误，拔出腹腔镜器械，排出腹腔内气体，逐层缝合切口。

表1 两组基线资料比较

2.开腹肝部分切除术 病人麻醉成功后，取平卧位，常规消毒后铺巾，取右侧肋缘下斜切口，长约12～20 cm，逐层切开腹壁进腹。切断肝圆韧带，近腹壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将肝脏向下轻推，近肝面剪开冠状韧带，切断三角韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带，充分游离肝脏。显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，肝十二指肠韧带下预放置乳胶管。在距离肿瘤2 cm处用电刀确定预切线，用超声刀沿预切线由浅入深，逐步切开肝组织，术中所遇血管或胆管予以结扎或缝扎，至近第二肝门处用切割闭合器完整切除肝肿瘤，取出肿瘤。创面血管、胆管彻底结扎或缝扎，仔细检查腹腔内是否存在出血及胆漏，肝创面放置止血纱布，肝切面予以缝合。取出肝门阻断带，清点纱布器械无误，文氏孔后放置双套管引流一根自右上腹戳孔引出。逐层缝合关闭切口。

三、评估标准及参考变量

深圳迈瑞全BS-190全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、总胆汁酸(TBA)等血生化指标。根据改良疼痛评估方法[6]将0～10刻在直线上，0分为无痛；1分为安静平卧时不痛,翻身咳嗽时疼痛;2分为咳嗽时疼痛,深呼吸不痛;3分为安静平卧时不痛,深呼吸咳嗽时疼痛;4分为安静平卧有时痛;5分为安静平卧持续痛;6分为安静平卧疼痛较重;7分为疼痛严重翻转不安,疲乏无法入睡;8分为持续疼痛难忍,全身大汗;9分为疼痛剧烈无法忍受;10分为剧痛,痛不欲生。若术后疼痛评分大于4分，则需要药物处理，列为术后暴发性疼痛。对比两组病人术中情况：手术时间、术中失血量、术中是否输血；术后情况：术后通气时间、术后第3天肝功能恢复情况、术后3 d腹水引流量、引流管拔除时间，术后住院时间，住院费用、并发症发生率及术后爆发性疼痛发生率等。

四、统计学分析

结 果

一、两组病人术中情况的对比分析

腹腔镜组和开腹组两组在术中是否输血指标上差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组术中出血量、手术时间均少于开腹组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术中指标比较

二、两组病人术前和术后肝功能指标的对比分析

腹腔镜组和开腹组两组术前各项肝功能指标对比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组在ALB 指标上差异无统计学意义(P>0.05)，而ALT、AST、TBIL、TBA差异有统计学意义(P<0.05)，开腹组ALT、AST、TBIL指标高于腹腔镜组，TBA指标低于腹腔镜组，见表3。

三、两组病人术后恢复情况的对比分析

统计分析显示，腹腔镜组在术后暴发性疼痛发生率、术后下床活动时间、并发症发生率、术后通气时间、术后3 d引流量、术后住院时间、治疗费用和拔出引流管时间均少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、5、6。

表4 两组术后一般情况比较

表3 两组病人肝功能指标比较±s)

表5 两组手术后指标比较±s)

表6 术后并发症情况(例)

讨 论

1991年Reich等[1]首次在肝切除手术中应用腹腔镜，腹腔镜技术在肝切除手术中的应用逐渐被推广，尤其在肝脏良恶性肿瘤的治疗方面取得了较大的进展。由于肝脏内部管道解剖结构复杂，并具双重血供的特点，以及腹腔镜手术空间操作狭窄等原因，限制了腹腔镜技术在肝脏切除手术中的应用。随着肝脏解剖学、影像学的深入，以及术中B超、超声刀、切割闭合器等外科手术器械的发展，为腹腔镜肝切除技术在临床应用奠定坚实的基础。其应用已从局部切除拓展到大范围的解剖性切除[7]。在一些国际知名的腔镜中心，腹腔镜肝切除术占各类肝切除手术的比例达80%[8-9]。外科手术微创化是近代外科学发展大势所趋，传统开腹手术与腹腔镜手术最大的区别在手术创伤。而手术创伤是病人最重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。国外有文献报道：腹腔镜肝切除术可减少术中失血量、术中输血量、术后并发症，缩短住院时间[10-11]。此外，腹腔镜肝切除术可降低肝衰竭的发生率，降低术后黄疸的发生率，减少总费用[12]。同时腹腔镜肝切除病人术后能更早开始进食，且需要使用的静脉内麻醉药较少[13]。从而促进肝癌手术病人加速康复，符合ERAS理念。

ERAS是指采用多模式围手术期路径，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，通过减轻病人围手术期心理和生理的创伤应激反应以加速恢复术前机体组成与器官功能，从而减少应激反应及术后并发症，达到早期康复目的[2-4]。1997年以前，ERAS的表述是快速康复外科(fast-track surgery, FTS)，术前和术后管理流程的优化是其内涵，临床关注的焦点是优化病人的诊治流程。1997～2006年，FTS和ERAS同时应用，突出微创技术在加速康复中的作用，积极采用外科微创技术不但降低外科手术导致的应激反应和并发症，同时缩短住院时间[14]。ERAS在肝脏外科临床应用起步较晚， 2008年van Dam等[15]在国际上首先开展了开腹肝切除ERAS的临床研究，2009年Stoot等[16]首次将ERAS理念引入腹腔镜肝切除病人。ERAS理念在腹腔镜肝切除手术中的应用逐渐被广泛接受。继2016年欧洲ERAS协会制定了肝脏手术的ERAS指南后[17]，国内肝脏外科领域也相继制定和发布多项ERAS相关的专家共识，包括：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)[18]、腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识[19]和肝切除术后加速康复中国专家共识(2017 版)[20]。

本研究结果显示：①腹腔镜组术中出血量、手术时间指标上均少于开腹组。腹腔镜手术切口较小，避免腹部皮下脂肪层及腹部肌肉层切开时渗血，同时可明显减少进腹时间。②由于肝脏切除术常规在术后补充白蛋白，所以术后在ALB指标上差异无统计学意义，但术后开腹组ALT、AST、TBIL指标高于腹腔镜组，TBA指标低于腹腔镜组。我国大多数肝癌病人合并乙型肝炎和乙型肝炎后肝硬化, 肝脏储备功能受损，预防术后肝衰竭及促进术后肝功能恢复是我国肝切除ERAS处理措施的核心[21]。开腹手术在游离肝脏时，手部操作、金属拉钩、盐水垫等挤压肝脏，造成病人术后肝功能损伤较腹腔镜组明显。③传统开腹肝切除手术创伤大，术中为增加手术显露应用肝拉钩牵引，术后放置引流管多，导致病人术后疼痛通常较重，严重影响了术后加速康复[22]。疼痛部位以切口疼痛最常见，性质以刀割样痛最多，原因以手术创伤为主，其次为术后并发症引起的疼痛[23]。我科实行无痛病房，术后镇痛采用多模式镇痛[24]，两组病人术后均使用镇痛泵联合口服、静脉止痛药镇痛(塞来昔布、曲马多缓释片、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠注射液)。腹腔镜组在术后暴发性疼痛、术后下床活动时间、术后通气时间、术后3 d引流量、拔出引流管时间、术后住院时间、术后并发症和治疗费用指标均少于开腹组。由于腹腔镜组腹部切口较小，对病人心理创伤小，减轻皮肤疼痛感觉，可减小病人术后应激反应，同时减少术后切口感染、液化、积血等并发症的发生，同时腹腔镜手术在相对封闭环境中操作，对病人腹腔内环境干扰较小，以及腹腔镜手术CO2压力较开腹操作对肝脏及胃肠道挤压影响小。使得腹腔镜手术病人术后下床活动时间、术后通气时间、术后3 d引流量、腹腔积液等减少明显。

本研究论证了腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌可促进病人术后加速康复。原因归类为以下几点：①腹腔镜手术不仅病人腹部创伤小，可明显减少术后切口液化、感染概率，而且对病人心理创伤小，可减小病人术前心理压力，从而减少病人应激反应，多数病人更容易接受微创的手术方式。同时腹腔镜手术后暴发性疼痛减少明显，以此减少术后止痛药物使用情况。②腹腔镜手术相对于开腹可以减少手术对人体内环境干扰、尤其是肿瘤免疫功能干扰较小[25]。③腹腔镜手术CO2压力较开腹操作对肝脏及胃肠道挤压影响小，因此术后肝功能损伤较开腹组小，术后胃肠道功能较开腹组恢复快，以达到术后快速康复目的。

总之，本研究论证腹腔镜肝部分切除手术较传统开腹肝部分切除手术可加速肝癌病人术后康复，符合ERAS理念。

1 Reich H,Mcglynn F, Decaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78:956-958.

2 Wilmore DW.Therapy which enhances surgical recovery: the potential for multimodality, fast-track surgery in the 21st century. Nihon Geka Gakkai Zasshi,2000,101: 281-283.

3 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322: 473-476.

4 荚卫东. 肝切除术后加速康复质量控制与持续改进.中国普通外科杂志，2018，27: 1-5.DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2018.01.001.

5 中华人民共和国卫生和计划生育委员会. 原发性肝癌诊疗规范.中华肝脏病杂志,2017,8：886-895. DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2018.01.001.

6 周红,乔晓婓,荚卫东,等.无痛病房规范化疼痛管理对肝癌病人术后疼痛控制的效果观察.实用肝脏病杂志, 2014,17:647-649.

7 郑树国,李建伟,范毓东，等.腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会.中华肝胆外科杂志，2011,8:614-617. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.08.006.

8 Koffron AJ,Auffenberg G,Kung R,et al.Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg,2007,246:385-394. DOI:10.1016/s0739-5930(08)79111-6.

9 Reddy SK, sung A, eller DA. Lparoscopic liver resection.World J Surg,2011,5:825-830.DOI:10.1007/978-94-017-7411-6_24.

10 Parks KR, Kuo YH, Davis JM, et al. Laparoscopic versus open liver resection: a meta-analysis of long-term outcome. HPB (Oxford), 2014, 16: 109-118. DOI:10.1111/hpb.12117.

11 Yin Z, Fan X, Ye H, et al. Short- and Long-term outcomes after laparoscopic and open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a global systematic review and meta-analysis.Ann Surg Oncol,2013,20:1203-1215. DOI:10.1245/s10434-012-2705-8.

12 Bhojani FD, Fox A,Pitzul K,et al.Clinical and economic comparison of laparoscopic to open liver resections using a 2-to1 matched pair analysis: an institutional experience.J Am Coll Surg,2012,214:184-195. DOI:10.1016/j.ysur.2012.03.089.

13 Montalti R,Berardi G,Laurent S,et al.Laparoscopic liver resection compared to open approach in patients with colorectal liver metastases improves further resectability:Oncological outcomes of a case-control matched-pairs analysis. Eur J Surg Oncol, 2014, 40: 536-544. DOI:10.1016/j.ejso.2014.01.005.

15 Van Dam RM,Hendry PO,Coolsen MM,et al.Initial experience with a multimodal enhanced recovery programme in patients undergoing liver resection.Br J Surg,2008,95: 969-975. DOI:10.1002/bjs.6227.

16 Stoot JH,Van Dam RM,Busch OR,et al. The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery: a multicentre pilot study.HPB,2009,11:140-144. DOI:10.1111/j.1477-2574.2009.00025.x.

17 Melloul E,Hübner M,Scott M, et al.Guidelines for perioperative care for liver surgery: Enhanced recovery after surgery (ERAS) Society Recommendations.World J Surg, 2016, 40:2425-2440. DOI:10.1007/s00268-016-3700-1.

18 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版).中华消化外科杂志，2016，15: 1-6. DOI:10.3969/j.issn.1674-7402.2016.04.002.

19 中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会. 腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版).中国实用外科杂志，2017,37: 517-524.

20 中华医学会外科学分会外科手术学学组，中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识.中华肝脏外科手术学电子杂志,2017,6: 254-260.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.006.

21 荚卫东,骆鹏飞. 加速康复外科在精准肝脏外科中的应用.中华消化外科杂志,2015,14: 25-28 DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.006.

23 骆鹏飞,荚卫东,许戈良,等. 肝切除术后疼痛分析.中华普通外科杂志,2015,30:184-187. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.03.005.

24 荚卫东,乔晓斐. 加速康复外科理念在精准肝切除治疗肝细胞癌中的应用策略.中国实用外科杂志,2016,36:692-694.

25 王刚，刘荣．腹腔镜和开腹肝切除的临床对比研究.中国实用外科杂志，2005，25：617-620．DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2005.10.017.