腹腔镜肝切除联合微波固化治疗肝脏多发性肿瘤

葛勇胜 荚卫东 石旭 姚舜禹 张努 马金良 许戈良

肝脏常见的占位性疾病包括肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝包虫病等，以肝细胞癌和肝血管瘤最为常见[1-3]。肝切除术仍为目前治疗肝癌与肝血管瘤的主要方法之一。近年来，微创治疗肝脏肿瘤的理念已被广泛应用，并取得一定疗效，以局部热消融(主要包括射频消融、微波消融等)与腹腔镜肝切除术为代表的微创治疗在肝脏肿瘤的治疗上已得到越来越多的关注,但二者的联合应用在肝脏肿瘤的治疗方面还尚处于探索阶段[4]。特别对于肝脏多发肿瘤，腹腔镜肝切除联合微波固化治疗肝脏多发肿瘤，可能有巨大的潜力及临床应用价值。本文主要通过回顾分析来探讨腹腔镜肝切除术联合微波固化术治疗肝脏多发肿瘤的有效性与安全性。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 2014年1月至2017年5月在安徽省立医院肝脏外科收治肝脏多发性肿瘤病人9例，其中男性6例，女性3例，年龄42～77岁，平均(56.7±11.4)岁。其中肝脏血管瘤3例，肝细胞癌5例，肝转移癌1例，均为多发(图1A、B)。术前常规进行彩超、增强 CT、增强MRI、心肺功能等检查。所有病人一般情况可，无严重心脑肺肾等器质性病变，无明显凝血功能障碍，无远处转移，无腹水，肝功能Child-Pugh A级。9例病人肿瘤情况和手术方式见表1。

2.仪器设备 南京亿高微波系统工程有限公司生产的ECO-100C型水冷肿瘤治疗机。工作频率：(2450±20) MHz；输出功率：0～150 W；工作方式：连续输出；具有消融时间及功率等数据显示功能。

二、手术方法

腹腔镜肝切除病人取仰卧位，头部抬高，部分病人采用两腿分开位。气管插管，全身麻醉成功后，取脐上缘1 cm弧形切口，用气腹针脐部穿刺建立人工气腹，气腹压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜探头探查腹腔。根据病变位置另置入 3～4个Trocar，经 5～12 mm套管针放置手术器械。观察腹腔及肝脏，初步了解有无腹水、肝硬化的程度、肿瘤的位置、大小及有无转移灶，明确手术术式。在行肝左外叶切除时，游离肝脏，用超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带，并依次离断左冠状韧带、左三角韧带及肝胃韧带，第一肝门处预置阻断带(间断性 Pringle法，环绕肝十二指肠韧带并引入阻断带，根据术中出血情况收紧阻断带即可阻断入肝血流，每阻断15～20 min，放松5 min)，防止大出血。在镰状韧带的左侧肝表面用电刀标记预切线，用超声刀逐层由浅入深离断肝实质，Hem-o-Lok夹逐一夹闭较大的管道结构后切断，交替向纵深离断肝实质。在行肝部分切除时，根据病灶大小及位置，用超声刀离断肝周部分韧带，在距离肿瘤边缘2 cm处以电刀标记确定切除范围，以超声刀由浅入深离断肝组织，遇到较大的血管或胆管时用Hem-o-Lok夹夹闭。对于肝硬化程度较重，术中出血较多的病人，及时中转开腹，拔除腹腔镜器械后，沿右锁骨中线肋缘下Trocar孔延长切口，逐层进腹，完整切除包括肿瘤在内的肝组织，并在直视下以B超定位行余灶微波固化术。对于合并有胆囊病变或者病灶靠近胆囊，一般采用顺行法最先施行胆囊切除。对于切除病灶后的肝创面予仔细检查，对明显的出血和胆漏，用Hem-o-Lok夹夹闭或缝扎，最后用氩气刀喷凝肝断面止血，创面放置止血纱布。切下的标本放入标本袋中，扩大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝脏创面，于合适戳孔处引出(图C)。

局部消融治疗在腹腔镜直视下(图1D、E)或B超(图1F、G)引导下经皮或者经Trocar孔向拟行微波消融的瘤体内插入微波固化针，输出功率均为50～60 W，治疗时间5～25 min，对≤3.0 cm的病灶行单针单点穿刺，一次消融即可完成治疗；对>3.0 cm尤其是>5.0 cm的病灶，为了取得良好的消融效果，在病人能够耐受的情况下，采取由深至浅、由内向外、多点穿刺及低功率长时间的策略，充分利用多针的热场叠加效应，并根据再次或多次超声评价实时治疗效果，消融直至病灶回声消失，代之以片状强回声伴声影，且强回声逐渐褪去，变为边界不清的混合回声为止(图1F、G)。治疗后根据 B 超复核病灶完全消融后，消融针道拔针。术中及术后24 h监测血压、心率及呼吸等生命体征。微波固化单次最大有效直径约为3.0～5.0 cm，消融的范围应超过瘤体边缘0.5～1.0 cm，最大限度覆盖肿瘤病灶。

结 果

7例病人联合应用腹腔镜肝切除与微波固化，2例因出血风险大中转开腹，胆囊切除2例，平均手术时间为(191.6±42.2) min，术中出血(85.5±63.2)ml，术后住院时间为(6.0±1.8) d，肝门均未阻断，术中术后均未输血。所有病人术后恢复良好，均未出现出血、胆瘘等并发症。病人术中、术后和病理情况(表2)。

讨 论

目前关于肝脏实体肿瘤治疗的主要方式有肝切除术、局部消融治疗。其中对于肝癌的外科治疗，有学者提出手术切除、肝移植、射频消融术是目前可能治愈肝癌的三种方法[5]。有肝移植指征的病人行肝移植术是当前公认的对肝癌治疗最有效的措施，肝移植不仅能全清除肝脏肿瘤及潜在的病灶，还能解决肝脏硬化，但是供肝短缺一直是肝移植大规模应用的限制[6]。腹腔镜技术应用以来，微创外科作为一种新的理念，对肝脏实体肿瘤的治疗产生了重大影响。相对于传统外科，微创外科体现了外科学与现代科学技术发展的结合[7-8]。腹腔镜肝切除术具有手术切口小、创伤小、术后恢复快及住院时间短、并发症更低等优势[9]。并且随着技术得到普遍开展，切除范围从肝脏边缘浅表的局部切除扩展至较大范围的肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除[10]。有研究表明，在术者技术熟练的情况下，腹腔镜肝切除对比开腹肝切除术在肝癌术后的复发率、转移率并无明显差异[11-13]。而微波固化治疗作为一种局部热消融技术，越来越被更多人认可，当微波使肿瘤局部温度迅速上升至60 ℃～120 ℃时，高温可以使肿瘤组织发生凝固性坏死，微波消融在操作中辅以超声或CT引导不仅可以准确定位肿瘤组织，还可以进行实时效果评价[14-15]，其在治疗肿瘤方面的优点有创面小、消融范围大、形态规则、消融效率高、无热沉没效应、可同时止血及组织切割、操作时间短以及临床费用相对较低等[16]。尤其适用于无法行大范围肝切除或规则性切除的病人。

图1 A.腹部MRI左右肝病灶(箭头所示);B.腹部CT左右肝病灶(箭头所示);C.腹腔镜左肝外叶切除;D.腹腔镜直视下经戳孔微波固化(消融前);E.腹腔镜直视下经戳孔微波固化(消融后);F.B超示消融前肿瘤病灶;G.B超示消融后肿瘤病灶情况

表1 9例病人肿瘤情况和手术方式

表2 9例病人术中、术后和病理情况

对于肝血管瘤的治疗，多数专家学者认为血管瘤大小并非明确的手术指征，当前比较认可的指征为:①临床症状明显;②瘤体在随访过程中增长迅速，诊断无法排除恶性肿瘤;③肝血管瘤破裂及出现严重并发症;④病人存在严重心理障碍。本组病人均表现为不同程度的腹痛、腹胀等症状，随访期瘤体增大[17]。而对于肝癌的治疗，根据中国2017年原发性肝癌诊疗规范[18]，本组肝细胞癌病人均处于Ⅱb期及以前，可行手术切除或联合局部消融治疗。对于结直肠癌肝转移的病人，多学科协作治疗已被广泛应用于临床诊疗过程。国内对肝转移癌的治疗也多数保持积极手术的态度，手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法。中国结直肠癌诊疗规范[19]指出应排除禁忌证：①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏体积不够；④病人全身状况不能耐受手术的情况下，尽可能接受手术切除或消融治疗。综上，本文9例病人手术指征均明确。

对于肝脏多发肿瘤，无论是肝切除术还是局部消融都有其局限性，例如左半肝巨大局限病灶伴右肝单发散在病灶、肝脏表浅肿瘤伴实质内深处病灶等，行肝切除术切除全部病灶时会导致肝脏创面大，出血风险增高等，特别对有基础肝病、肝硬化、术后肝衰竭风险较大病人，单纯的肝切除术可能并不适用，这也是多中心肝癌手术切除率较低的一个重要原因。而单一行局部消融术，对危险病灶、较大病灶等又难以彻底消融(有文献报道对于肝癌，其最佳消融直径在3 cm以内[20])。曾新桃等[21]在对肝癌的研究中提出对于多发性肝癌，开腹肝部分切除术联合微波固化是一种可以选择的、有效的、较为安全的治疗措施，在一定程度上解决了上述问题。但是作为开腹手术，创伤大、恢复慢、术后并发症多等常见的问题并没有得到改善。那么联合腹腔镜肝切除和微波固化同时作为微创手段在治疗肝脏多发肿瘤上亟需更多的应用与推广。笔者在二者的实际应用中有以下几点心得：①肝切除术与微波消融联合克服彼此在多病灶治疗中的缺点，增加了多发性肿瘤的手术切除率，最大限度保存残肝体积；②在腹腔镜辅助下一些特殊位置肿瘤的微波消融无需开腹；③从微创理念出发，减少传统开腹肝切除术创伤大、恢复慢、术后并发症多等常见的问题。

综上，腹腔镜肝切除术联合局部微波固化治疗肝脏多发肿瘤的手术方法可以在保证理想的治疗效果下，减少手术创伤，是一种有效且较为安全的治疗方式。但是二者的联合应用也存在一些缺陷，文中2例中转开腹，提示腹腔镜肝切除及微波固化术仍然受各自技术特点的限制，如病变多发并且不局限于半肝内、肿瘤位置较深及手术出血风险较大时，不宜行腹腔镜肝切除术[22]。理论上而言，联合手术对于肝脏多发肿瘤的治疗有巨大的潜力及优越性，特别是腹腔镜超声技术的临床应用更能拓宽二者联合应用的范围，在最大限度清除病灶的同时，把手术创伤降到最低。目前相关病例数少，二者联合应用仍需进一步临床探索。

1 杜磊, 侯立朝, 张灵强,等.微波消融在肝脏实性占位病变治疗中的应用.临床肝胆病杂志，2017，33:2030-2034.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.039.

2 朱夏蓓,纪建松.彩色多普勒超声在原发性肝癌与肝血管瘤鉴别诊断中的价值.中国医药导报,2014,28:72-74.

3 高君, 范瑞芳, 杨家印,等. 肝血管瘤的射频消融治疗(国内)专家共识.中华肝胆外科杂志，2017，23:1638-1645.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2017.05.001.

4 上官泽林.腹腔镜与微波消融联合肝切除治疗原发性肝癌的临床疗效观察.中国医药指南,2013,11:487-488.DOI:10.3969/j.issn.1671-8194.2013.12.373.

5 Bruix J,Hessheimer AJ,Forner A,et al.New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma.Oncogene,2006,25:3848-3856.DOI:10.1038/sj.onc.1209548.

6 Xu XS,Liu C,Qu K,et al.Liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma:a meta-analysis.国际肝胆胰杂志(英文),2014,13:234-241.DOI:10.1016/S1499-3872(14)60037-0.

7 徐大华.高科技引领微创外科发展.科技导报,2017,35:69-70.

8 刘荣,刘渠.术中风险预控与肝胆胰微创外科.中华腔镜外科杂志：电子版,2017,10:65-67.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.02.001.

9 欧阳正晟, 唐朝晖, 吕丽娟,等. 腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗原发性肝癌的临床比较.中国普通外科杂志,2017, 26:126-130.DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.01.021.

10 葛勇胜,荚卫东,许戈良,等.腹腔镜下肝叶切除术14例报告.实用肝脏病杂志, 2015,20:128-131.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.006.

11 Ito K,Ito H,Jarnagin WR,et al.630 laparoscopic versus open liver resection:a matched-pair case control study. J Gastrointest Surg,2009,13:2276-2283.DOI:10.1016/S0016-5085(09)64044-0.

12 Yin Z,Fan X,Ye H,et al.Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a global systematic review and meta-analysis.Ann Surg Oncol,2013,20:1203-1215.DOI: 10.1245/s10434-012-2705-8.

13 Jiang B,Yan X,Zhang JH.Meta-analysis of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma.Hepatol Res,2018.DOI:10.1111/hepr.13061.

14 杨振宇, 杜锡林, 雷世雄,等. 肝切除联合微波固化治疗BCLC-B期肝细胞癌的生存预后分析.中华普通外科杂志,2017, 32:381-385.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2017.05.001.

15 赵昌,马亦龙,康平,等.经肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗中晚期肝癌的临床疗效观察.中国癌症防治杂志,2009，15:267-269. DOI:10.3969/j.issn.1674-5671.2009.03.08.

16 Li W,Zhou X,Huang Z,et al.Short-term and long-term outcomes of laparoscopic hepatectomy, microwave ablation,and open hepatectomy for small hepatocellular carcinoma: a 5-year experience in a single center.Hepatol Res,2017,47:650-657.DOI:10.1111/hepr.12785.

17 张磊,周琎,马永.微波消融与腹腔镜肝切除术治疗肝血管瘤的临床疗效及对病人肝功能的影响对比.胃肠病学和肝病学杂志，2017,26:78-81.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.021.

18 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版).中华消化外科杂志,2017，16:635-647.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2017.12.002.

19 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局. 中国结直肠癌诊疗规范(2015版).中华消化外科杂志,2015,14:783-799.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.10.001.

20 Vogl TJ,Noureldin NA,Hammerstingl RM,et al.Microwave ablation (MWA):basics,technique and results in primary and metastatic liver neoplasms -review article.Rofo,2017,189:1055-1066. DOI: 10.1055/s-0043-117410.

21 曾新桃, 杨培, 罗华,等. 手术切除联合术中射频在多发性肝癌病人中的应用.现代肿瘤医学,2017,25:82-86. DOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2017.01.023.

22 陈孝平. 腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版).中华消化外科杂志,2013,12:161-165.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.03.001.