加速康复外科理念下多学科管理模式构建及在腹腔镜肝切除病人中的应用

李蓉蓉 罗鸿萍 陈琳 朱鹏

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用基于循证医学的一系列围手术期优化处理措施，促进病人快速康复的一种外科新理念[1]。近年来已被广泛应用于普通外科、泌尿外科、心胸外科、妇产科、五官科等多个领域，在缩短住院时间、降低并发症发生率、降低病人再入院及死亡风险、减少医疗费用等方面具有显著效果[2-5]。由于腹腔镜手术创伤小，使得病人快速康复成为可能。两者的完美结合，必将发挥更大的效用。ERAS的实施涉及临床外科、护理部、手术室、麻醉科、营养科以及康复科等多个学科，需要相关人员的密切配合、共同协作[2]。虽然研究认为，多学科协作的管理模式可以一定程度上缓解ERAS推进过程中多学科合作及沟通的问题[6]，但由于专业之间的独立性，在临床上的推广效果并不甚理想。因此，构建适宜的管理模式提高多学科的合作效率，对于推动ERAS的发展具有重要意义。我科自2017年开展腹腔镜肝切除病人加速康复项目以来，在ERAS理念的指导下，以多学科团队为基础，探索出了一种有效的多学科管理模式，有效促进了腹腔镜肝切除病人的快速康复。

资料与方法

一、研究对象

方便抽样选取2017年3～7月期间在我院行腹腔镜肝切除的病人60例作为对照组，选取2017年8～12月期间在我院开展加速康复的腹腔镜肝切除病人59例作为干预组。纳入标准：①拟行腹腔镜肝切除限期手术治疗者；②年龄18～80岁；③无沟通障碍，能正常交流；④知情同意者。排除腹腔镜下中转开腹手术者及合并严重的心、脑、肺疾病或精神障碍者。两组病人基线资料可比(P>0.05)。(表1)

二、研究方法

1.组建ERAS团队，明确职责与分工 组建肝脏外科ERAS团队，成员包括外科医生、病房护士、手术室护士、麻醉师、营养师。成立ERAS核心小组，设置医疗负责人、护理负责人和ERAS专员各一名，规范了工作流程和工作内容，确定了各班分工与职责。医疗负责人：负责ERAS实施过程中医疗方案的制定、实施、医嘱的规范化管理。护理负责人：①各学科间的交接与沟通工作；②围手术期处理措施的督导与检查；③全程监控流程实施及问题反馈。ERAS专员：① ERAS教育；②协调多学科评估干预措施的落实；③每日根据临床路径表的详细内容，督导相关措施的落实情况，逐条核查并记录相关问题，进行原因分析并制定改进措施；④出院指导和出院后电话随访；⑤处理非常规事件，如加速康复实施过程中被医护人员忽视但有必要及时解决的事件，如未按临床路径表的要求及时评估、干预，病人出现头晕、恶心、呕吐、睡眠不足、疼痛超过目标值未及时干预等事件；⑥数据收集与整理。

2.广泛循证，确立ERAS实施方案 在广泛查阅国内外相关文献的基础上，结合本专科特点，经过ERAS核心小组反复讨论，共同制定腹腔镜肝切除病人的ERAS临床路径和实施细则。

3.ERAS临床实施的主要措施[7]①ERAS病人全程宣教；②术前各项评估与优化，包括：营养风险评估、心理状况评估、血栓风险评估等；③适当缩短禁食水时间，术前禁食6 h、禁水2 h，术前2 h口服葡萄糖水；④术中体温控制与液体管理；⑤术后预防性镇吐；⑥术后多模式和超前镇痛；⑦术后早期拔除胃管及经口进食，于麻醉清醒后即拔除胃管，适当饮水，术后第1天经口进食；⑧早期拔除尿管及腹腔引流管：于术后第1天拔除尿管，术后2～3 d评估病人无胆漏、出血、腹腔感染的情况下早期拔除引流管；⑨术后早期活动：术后6 h床上活动，术后第1天下床活动；⑩设立出院标准及出院随访目标。

4.三阶梯培训，提升理念，强化认知 运用三级阶梯培训法完善ERAS相关的培训工作。受训人员分为三阶梯：第一阶梯为ERAS小组核心成员、第二阶梯为病区医护人员、第三阶梯为ERAS病人。第一阶梯人员参加院内外ERAS专业培训与交流学习，传播ERAS理念，组织科室医护人员培训学习；第二阶梯人员参与科室培训，利用周理论、业务学习时间，通过课堂授课、微信导入学习、案例分享、小组讨论、个性化指导等多种形式的培训，提高ERAS认知及实施水平；第三阶梯培训则选派本专科(病区)医护人员为ERAS病人进行集中授课与宣教，每月1～2次，以此提高病人的参与度和依从性。

5.质量控制，保障ERAS落到实处 采取四级质控管理模式，推动ERAS重点环节工作的落实和开展。所开展的四级质控内容分别为：一级质控为病区ERAS专员每日进行专科自查，查找ERAS实施过程中的问题及不足，并上报科室护理负责人；二级质控为专科护士长每月组织病区互查，重点了解ERAS开展过程中存在的主要问题与难题，寻求解决方案；三级质控为总护士长层级，每季度一次质控，重点检查ERAS实施情况及持续改进情况；四级质控为护理部层级，每季度一次，随机督查了解临床ERAS实施现状。

通过以上方法，比较两组病人在术后恢复指标(术后首次下床活动时间、首次经口进食时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院天数)以及拔管后不适症状发生率、术后并发症发生率、再入院率等指标方面的差异。

三、统计学分析

结 果

一、两组病人基线资料比较

研究结果显示：两组病人在性别、年龄、文化程度、基础肝病史、肝硬化程度、疾病构成、吲哚菁绿15 min滞留率(ICG R15)结果、肝切除范围、麻醉风险等级、术中出血量、有无术中输血及手术时间等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，基线资料具有可比性。(表1)

二、两组病人术后恢复指标比较

研究结果显示：实施加速康复后病人的首次下床活动时间、首次经口进食时间、肛门排气时间、排便时间明显提前(P<0.05)，术后住院天数明显缩短(P<0.05)。(表2)

三、两组病人术后并发症比较

两组病人术后均无死亡，干预组与对照组并发症的发生率分别为11.8%(7/59)和18.3%(11/60)，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无切口感染、肺部感染、胆漏及腹腔出血发生。ERAS组出现1例因出院后切口愈合不良再入院。(表3)

表1 两组病人基线资料比较

表2 两组病人术后恢复指标比较±s，d)

表3 两组病人术后并发症发生率比较[例(%)]

讨 论

ERAS是一种多模式的围手术期综合诊疗路径，是一种集成创新的结果，其核心是减少机体的应激反应，达到外科手术所追求的“无应激、无痛、无风险”的目标。目前，虽然ERAS已在我国部分城市开展，但临床应用效果却并不理想。究其原因主要在于：①目前很多医务人员对这一理念还未能完全认识和理解，旧的习惯和观念仍需不断改变[8]。ERAS并非外科学的独立分支，而是对传统外科学的重要补充和完善。但是，许多医务人员却认为ERAS的大多数优化措施是围绕胃肠功能的保护与恢复来展开的，与其他专科存在一定距离，可采取的优化措施有限[8]。然而事实上,近年来ERAS理念已被逐步应用于多学科多领域，它正对外科临床起着革命性的变革作用[9]。余继海等[10]的研究认为，ERAS应用于手术切除肝癌病人中，可加快肝功能的恢复，缩短住院时间、降低住院费用。宋伟等[11]的研究认为，ERAS在肝脏手术围手术期应用可缩短住院时间,减少术后并发症,加速病人康复。②缺乏规范化的临床实施路径和方案[12-13]。目前多数中心所制定的ERAS方案过分强调围手术期医疗过程及症状管理，而对术前优化处理方案的认知不足。研究认为，术后有些病人不能快速康复的主要原因是受到病人术前的体质、营养状况和并发症等的影响[14]。若通过有效的术前准备，器官功能障碍得到纠正，营养状态得到改善，并发症得到及时处理，病人仍可进入到加速康复外科治疗的路径中，这是目前我们需要努力的方向之一。③缺乏有效的组织管理形式，无法保障ERAS的顺利实施[8,15-17]。这也是目前ERAS能够突破各种阻碍与束缚而推广应用的重要前提[18]。只有具备坚强的领导和有效的组织，方能保障ERAS理念的顺利推广及ERAS措施的有效落实。目前各国均面临着如何有效地解决ERAS实施过程中各学科间密切衔接、及时完成各项举措的评估、实施、反馈及质量改进等问题[15,19]。而解决这一关键性的问题，则对ERAS的成功开展起着至关重要的作用。

在基于对ERAS实施现况及问题分析的基础上，我们在ERAS多学科团队的基础上，进一步构建了ERAS多学科管理模式，并将其应用于腹腔镜肝切除病人中，取得了一定的成效。该模式有效促进了ERAS在临床的顺利实施，在不增加并发症的前提下加快了病人的康复进程，缩短了住院时间(P<0.05)。多学科协作共同制定科学合理的实施方案，既包含术前的优化、术中及术后的处理，又包含出院后的延续护理与指导。优化处理方案涵盖整个围手术期及出院全程，使病人在各个阶段均能得到及时有效的帮助与指导。多模式的培训学习是保障ERAS顺利开展的重要前提。分层阶梯培训以点带线，以线带面使得ERAS理念及相关知识扎根于每一位医护人员心中，提高了医、护、患三方的认知水平、执行力、依从性和合作能力。通过对评估标准、实施方案的不断学习，做到团队成员人人知晓，所有人员都可监督病人执行和随时评估。合理的团队协作和质量监控是保障ERAS顺利实施的关键。该管理模式规范了实施流程和分工，团队各个成员既了解全过程又能完成自己工作，使得整个方案实施连贯而有序。分级质控管理确保了ERAS实施过程中各种问题的有效反馈及指导，保证了ERAS的持续改进。

虽然，该模式在促进腹腔镜肝切除病人中取得了一定的成效，但也存在一定的不足和局限性，如在术后并发症改善方面的效果并不理想，仍需进一步研究；对于中转开腹病人缺乏后续有效的处理改进措施等，这也是后续改进的重点。总之，ERAS理念作为一种新的模式应用于临床，尤其是在肝脏外科的应用中仍处于探索阶段，仍需要外科医生、护士、麻醉师、营养师、心理咨询师、病人及家属协作参与，重视ERAS临床操作规范化管理。同时，我们要准确把握医学发展的方向，采取有效的策略，共同推动ERAS的发展。虽然目前这一理念尚未完全普及，但我们相信，ERAS适应了医学发展的趋势，必然具有更广阔的发展空间。

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