改良乳晕真皮瓣沉降技术矫正中重度乳头内陷的临床疗效*

张振宇 李正勇 陈俊杰 刘睿奇 蒲怡 岑瑛

(四川大学华西医院美容整形/烧伤外科，四川 成都 610041)

女性乳头内陷较为常见，根据发病原因分为先天性和继发性，在整形科中以先天性乳头内陷更为多见。先天性乳头内陷有两方面原因：乳头和乳晕平滑肌及导管周围组织发育不良无法对乳头形成有效支撑；异常肌肉纤维束及短缩的乳腺导管向内牵拉乳头[1]。先天性乳头内陷分为轻、中和重度三类[2]，轻度可通过局部推挤或负压吸引等方法使内陷的乳头外露，而中重度的乳头内陷常需通过手术矫正。乳头内陷不仅影响美观，而且长期无法有效地清洗，乳头及周围皮肤容易反复糜烂、引起炎症；而持续反复炎症刺激且未及时有效治疗，不但引起局部组织纤维化并加重乳头内陷，甚至可进展为恶性病变[3]。因此，乳头内陷尤其是中重度的患者需早期接受积极有效的手术治疗。我科于2011年9月～2016年9月，采用改良乳晕真皮瓣沉降技术治疗36例中、重度乳头内陷患者，获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者年龄21～45 岁，平均32 岁。本组共36例患者均为先天性乳头内陷：单侧13 例，双侧23例，共59只乳头。根据严重程度分为：重度内陷37 只乳头，中度内陷22只乳头。3 例重度内陷乳头局部存在轻度炎症，经积极治疗待急性炎症消退后行手术，所有患者术前均未经其他手术方式治疗。予以完善常规术前检查，排除手术禁忌症、避开月经期，行手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 乳晕真皮瓣及手术切口设计 分别在乳头外缘的三点和九点处设计长约1.2cm乳晕梭形切口，并在切口靠近乳头根部处设计“Z”字型切口，梭形切除乳晕表皮后，局部设计舌形真皮瓣，以靠近乳头侧为蒂，舌形瓣长度与皮肤梭形切口长度一致，宽度约为乳头基底周长的1/4。

1.2.2 乳头矫正 常规消毒铺巾，局麻满意后，皮肤及真皮瓣切取如上述，丝线悬吊提拉出内陷的乳头，纵向钝性分离乳头下方粘连组织，适当剪断部分短缩的乳腺导管及纤维组织，在乳头下方形成垂直的腔隙；将切取好的两个舌形真皮瓣以蒂部为中心向下旋转90°，使两瓣在分离好的腔隙内相互接触并缝合固定使其紧贴；可吸收线皮下减张缝合切口，乳晕皮肤切口靠近乳头侧“Z”字型皮瓣交错并用6-0滑线缝合，滑线缝合各处皮肤切口，确认乳头乳晕血循环无障碍后，消毒并用有孔纱布包扎固定。

1.3 术后处理 术后密切观察乳头血运，术后48h更换敷料，必要时清洗局部血痂，14天拆线，常规防疤治疗。嘱患者术后2个月内佩戴宽松内衣，避免乳头局部持续受压。

2 结果

2.1 患者手术及术后一般情况 本组36例患者(59只乳头)均顺利接受手术治疗并获得随访。术中评估乳头内陷完全矫正，矫正率100%；术后切口均Ⅰ期愈合，无切口红肿、出血、裂开现象，无乳头血循环障碍或坏死等情况发生。随访时间6～30 个月，平均14 个月。随访期间患者乳头轮廓和突度满意，供区未出现组织塌陷，切口处瘢痕不明显，未见乳头回缩及内陷，双侧乳头外形基本对称，2只重度内陷的乳头(3.4%)术后早期出现轻度感觉障碍，术后6个月逐渐恢复，其余患者术后双侧乳头感觉基本一致且未出现异常感觉。

2.2 典型病例 患者女，29岁，诊断为双侧重度乳头内陷，见图1；完善术前检查明确无手术禁忌，于局麻下行矫正术，按照术前设计切开皮肤，以乳头基底为蒂部分别在三点和九点钟位置掀起舌形乳晕真皮瓣，见图2；松解乳头下粘连并将真皮瓣旋转充填固定于乳头基底，乳头根部设计“Z”字皮瓣转移成形，彻底止血并逐层缝合切口，观察乳头挺立、血循环良好，见图3；术后更换敷料，14天拆线，常规防疤治疗，随访可见乳头轮廓和突度满意，见图4。

图1 双侧重度乳头内陷患者Figure 1 Patient with bilateral severe inverted nipples

图2 掀起乳晕真皮瓣Figure 2 Lifting areola dermal flap

图3 缝合后乳头突度及血循环良好Figure 3 Fine protrusion and blood circulation of nipples after suture

图4 术后随访显示乳头突度及外形良好Figure 4 Good process and appearance of nipple in postoperative follow-up

3 讨论

尽管利用皮肤牵引扩张原理设计的治疗矫正器有助于治疗部分轻中度乳头内陷[4-5]，但治疗周期长、易复发，且存在牵引张力过大致乳头缺血、牵引线切割损伤等并发症[6-7]。因此，对于中重度的患者仍建议手术治疗。既往术式存在乳头周围组织损伤重、乳晕皮肤动员多等不足，制约其临床应用，所以设计局部组织损伤轻、乳头基底填充效果好的矫正方法，可更有效地治疗中重度乳头内陷。

乳头乳晕的血供解剖研究表明，乳头乳晕有深浅两套供血[8]：深层血供来自乳腺深部的乳头乳晕深动脉，浅层血供源于乳晕周围皮下动脉网及真皮下血管网，只要两组血管不被同时切断就不影响乳头及乳晕的血供。同时，对乳头胚胎发育的研究表明：乳头下中胚层发育障碍引起乳腺导管周围平滑肌和纤维组织短缩及乳头下支撑组织缺乏是先天性乳头内陷发生的主要原因[9]。基于上述解剖及胚胎发育学研究基础，我们改进既往矫正中重度乳头内陷的手术方法，既能在术中彻底松解牵拉乳头的纤维条索带，又不引起乳头乳晕的血运障碍，并比较改进法与传统法，显示改良法具有以下特点和优势：①利用局部自体真皮组织瓣填充乳头基底，无排异且比既往用自体乳腺组织填充矫正损伤更小，避免切取正常乳腺组织所致的乳头周围塌陷，对矫正后乳头乳晕的血循环和感觉的影响也更轻微；②切口设计主要在乳晕内，乳晕局部瘢痕生长较不明显、更加美观，设计成梭形皮肤切口，不但使切口各点张力分布均匀，避免采用三角形切口所致的乳头根部切口缝合张力过大[10]，而且去除乳晕表皮的面积更小，对术后乳晕大小和范围的影响也更轻；③悬吊提拉内陷乳头进行乳头下剥离时，进行纵向分离、避免横向剪断，最大程度保护乳腺导管及血管神经束，可保护哺乳功能以及乳头的感觉；④真皮瓣设计成舌形，两侧真皮瓣重叠后近似圆柱体，相对于两个三角形瓣重叠后所形成的类圆锥体[11-12]，能为矫正后的乳头提供更坚实的支撑，皮下及组织内缝合尽量使用可吸收缝线，降低后期的排线反应；⑤改良法设计的两个舌形真皮瓣，切取后均以蒂部为中心向下旋转90°，相较于均旋转270°或两瓣分别旋转填充乳头内及基底的方法[13-15]，能有效地填充乳头基底，避免术后基底不够坚实引起的乳头凹陷；⑥在重塑后的乳头根部，即皮肤切口靠近乳头侧设计“Z”字型皮瓣，交错缝合后不但可避免后期直线瘢痕挛缩对乳头产生向下的牵拉[16]，而且可加强对重塑乳头根部的皮肤支撑作用，此外，充分降低局部切口缝合张力也减轻对乳头血循环的影响。

除自体局部组织外，也有远位自体组织，如：耳软骨、自体肌腱，以及硅胶、膨体、脱细胞异体真皮或人工真皮等材料被应用于乳头基底填充矫正内陷[17-20]，但由于远期支撑效果尚未满意，因而难以广泛地应用于临床。因此，以局部乳晕组织为主的手术填充仍然是矫正乳头内陷的主流方法，值得大家不断地改进以达到更稳定和持久的术后支撑，展现最佳的乳头美学效果。

尽管本文提及的方法对既往的术式进行了改良并取得较好临床效果，但是对于乳晕范围较小的患者，切口可能需要延伸至乳房皮肤，若乳房皮肤表面瘢痕形成会影响美观。此外，乳头凹陷手术的复发率为3.9%～10.6%[21]。虽然本组案例尚未见术后复发，但可能与样本量有关，希望在今后工作中通过对手术方式的不断改进，将术后复发降到更低，获得更好术后效果，造福更多的乳头内陷患者。

4 结论

我们通过改进既往治疗中重度乳头内陷手术方式，应用于临床治疗并随访，发现改良法具有坚实的乳头支撑、对局部组织损伤小、切口瘢痕轻微和乳头乳晕感觉保留良好等优势，可广泛应用于治疗中重度乳头内陷患者。

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