降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤临床病理特征分析*

江荷 江小林 姜勇 唐颖

(四川大学华西医院病理科，四川 成都610041)

甲状腺神经内分泌肿瘤在临床病理中很少见，其中占比最多的是髓样癌[1]，该肿瘤来源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)，肿瘤的诊断主要依赖于血清降钙素水平及组织中降钙素阳性表达。近年来陆续发现降钙素阴性的神经内分泌肿瘤，针对这种罕见的甲状腺肿瘤，国内外仅有个别病例报道，且对肿瘤来源尚存争议[2-9]。本文报道1例降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤的临床病理情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者女性，52岁。因体检时无意发现甲状腺右叶结节，来我院进行超声引导下细吸取细胞学检查。细针吸取时超声见甲状腺右叶中份弱回声结节，大小7mmx5mmx5mm，纵横比<1,形态不规则，边界不清,超声诊断甲状腺右侧叶结节(TI-RADS 3B级 乳头状癌？)。通过细胞学涂片及细胞蜡块切片观察，并结合细胞免疫化学检查结果：甲状腺转录因子1(TTF-1)、嗜铬素A(CgA)、突触素(Syn)和癌胚抗原(CEA)均弥漫阳性，甲状腺球蛋白(TG)、降钙素(CT，检测两次)和甲状旁腺素(PTH)均阴性，Ki-67增殖指数<1%。最终细胞学诊断为甲状腺神经内分泌肿瘤。入院问诊患者无甲状腺疾病家族史及颈部放射史，胸部CT检查未发现异常。术前两次血清降钙素均为1.4pg/ml(正常<10pg/ml)，血清癌胚抗原分别为2.26ng/ml和2.33ng/ml(正常<3.4ng/ml)。患者行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术后随访两年，血清降钙素及癌胚抗原均处于正常水平，未见复发及转移。

1.2 方法 标本经过10%的甲醛溶液固定，常规石蜡包埋,3～5um厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法，抗体CEA、CgA、TTF-1购自中杉金桥公司；Syn、CT购自福州迈新公司；TG、Ki67购自DAKO公司。具体步骤严格按照试剂盒说明书进行，设有阳性及阴性对照，结果判断以棕黄色为阳性着色，用光学显微镜观察抗体的表达情况。同时利用“降钙素和甲状腺”、“calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid”、“medullary thyroid carcinoma”为检索词进行相关文献检索，检索结果见表1。

表1 相关文献报道的甲状腺降钙素阴性的神经内分泌肿瘤的临床病理总结Table 1 The clinicopathological summary of calcitonin-negative neuroendocrine tumor of thyroid reported in the literatures

2 结果

2.1 肉眼观察 送检甲状腺：经间隔0.3cm多切面切开，右叶距背膜0.5cm处见一直径0.6cm的灰白结节，结节切面实性、质中，与周围甲状腺组织分界欠清，同时送检右侧颈部6A区淋巴结两枚，直径0.6～0.8cm。

2.2 显微镜检查 肿瘤位于甲状腺组织内，边界不清(图1A)，镜下肿瘤细胞呈巢团状，细胞呈卵圆形或梭形，胞浆中等，细胞核较小，染色质粗颗粒状，核仁不明显，间质纤维组织增生(图1B)，右颈6A区1枚淋巴结内查见肿瘤转移。免疫表型：肿瘤细胞弥漫表达CgA(图1C)、Syn(图1D)CEA、TTF-1(图2A)；TG(图2B)、CT(图2C，检测两次)、PTH、细胞角蛋白19(CK19)、人骨髓内皮细胞标记物1(HBME-1)和半乳糖凝集素3(Galectin-3)均表达阴性。Ki-67增殖指数<1%(图2D)。

3 讨论

甲状腺的神经内分泌疾病比较少见，最常见的类型是甲状腺髓样癌和C细胞增生。甲状腺髓样癌的发病率占甲状腺恶性肿瘤的3%～5%[10]，甲状腺髓样癌预后较差，容易发生淋巴结转移和复发。术前对甲状腺髓样癌的诊断主要依靠影像学和特异血清标志物降钙素，血清降钙素水平>100ng/ml时，多可以临床诊断为甲状腺髓样癌[11]。降钙素也是甲状腺髓样癌最有效的预后标记[12]。血清降钙素和癌胚抗原这两个与甲状腺髓样癌相关的标志物已被推荐用于甲状腺髓样癌病例的预后监测，具有很高的特异性和敏感性[13]。国内很多研究表明肿瘤组织中降钙素表达强度与血清中降钙素水平呈正相关，即血清降钙素水平较高时，肿瘤组织中降钙素免疫组化染色的阳性强度也较高。有文献以肿瘤直径为1cm做截断值分界，通过统计学分析提示降钙素水平与肿瘤大小有关(P<0.05)[14]，尚无文献报道导致血清降钙素水平升高的髓样癌肿瘤最小直径。

图1 降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤的组织病理及免疫表型Figure 1 The histopathological features and immunophenotype of the calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid

注：A.组织病理(HE×40)；B.组织病理(HE×400)；C.CgA阳性(EnV×400)；D.Syn阳性(EnV×400)

图2 降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤的免疫表型Figure 2 The immunophenotype of the calcitonin-negative neuroendocrine tumor in thyroid

注：A.TTF-1阳性(EnV×400)；B.TG阴性(EnV×400)；C.CT阴性(EnV×400)；D.Ki-67增殖指数<1%(EnV×400)

降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤非常少见，近年来关于该类型肿瘤相关报道逐渐增多，但命名和来源推测却莫衷一是。在20世纪90年代，Eusebi等[3]报道过2例降钙素均阴性的甲状癌，其形态学与肺小细胞癌很相似，因此称之为降钙素阴性的甲状腺小细胞癌。Chernyavsky等[4]在2011年首次提出了降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤(calcitonin-negative neuroendocrine tumor of the thyroid gland ,CNNET)这一命名方式，他报道的1例病例肿瘤组织表达TG,作者因此认为肿瘤来源于滤泡上皮细胞而非滤泡旁细胞。此外在2014年，Mussazhanova 等[5]报道了1例甲状腺降钙素阴性的小细胞神经内分泌肿瘤，TG及TTF-1表达阳性，并通过定量实时聚合酶链反应证实肿瘤细胞表达TG及促甲状腺激素受体，分析认为肿瘤来源于甲状腺滤泡上皮细胞。Kim等[6]报道的病例免疫表型和Mussazhanova等[5]的基本一致，因此也将其病例命名为甲状腺滤泡上皮来源的降钙素阴性神经内分泌肿瘤。国内郑海涛等[2]在2014年报道了1例降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤，TG表达阴性，随后Ismi等[7]和Kasajima[8]分别报道了1例降钙素阴性的神经内分泌肿瘤，前者TG阴性，后者未做TG检测，作者也将其命名为降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤。但稍早Nakazawa等[9]报道了C细胞来源的降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤，肿瘤细胞虽然降钙素表达阴性，但降钙素基因相关肽(CGRP)表达阳性。在本病例中，肿瘤组织CT和TG均阴性，我们认为应该用降钙素阴性的甲神经内分泌肿瘤描述可能更为合适，因为免疫标记提示肿瘤来源于非滤泡上皮细胞。降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤需与以下肿瘤鉴别：①副神经节瘤：甲状腺副神经节瘤是甲状腺少见的原发神经内分泌肿瘤，其组织学可表现为实体巢团状、但呈类器官样结构，与降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤存在较大差异，肿瘤组织虽不表达降钙素，但也不表达TTF-1，可与本例鉴别。②小细胞性肿瘤：淀粉样物质不明显的分化差的小细胞型髓样癌与小细胞癌、恶性淋巴瘤、Ewing肉瘤/PNET及小细胞恶性黑色素瘤在细胞大小上相似，但这些肿瘤有各自的形态学特点，且免疫组化有助于鉴别诊断。③肺来源的转移癌：TTF-1可以表达在正常C细胞或滤泡上皮细胞及其形成的肿瘤中[15]，且在肺腺癌中也可表达阳性，但肺腺癌细胞异型性更大，可有腺样结构或腺腔形成，同时结合该病例的肺部CT未见占位及组织学表现可以排除。

甲状腺髓样癌与降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤的形态学有些相似，因此区别两者需要进行免疫组织化学检测，降钙素表达阴性、神经内分泌标记表达阳性则可将两者区分开。一些报道发现降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤可表达TG，故提示其来源于甲状腺滤泡上皮，但也有报道肿瘤组织CGRP表达阳性，提示肿瘤来源于滤泡旁细胞。目前关于其肿瘤细胞来源尚有争议，还需要更多的研究给予证实。目前有研究表明甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平与肿瘤大小、淋巴结转移之间呈正相关[11]。但在本例研究对象中其术前血清降钙素及癌胚抗原均处为正常，但出现了淋巴结转移，提示该肿瘤是一个独立于髓样癌的亚类。降钙素阴性的甲状腺神经内分泌肿瘤的生物学行为还很少有文献提及，其是否更容易出现淋巴结转移，尚需更多的研究给予证实。

4 结论

甲状腺降钙素阴性的神经内分泌肿瘤在临床罕见，与相对多见的甲状腺髓样癌相比，术前缺乏降钙素和癌胚抗原等血清标志物可以辅助判断，镜下形态虽具有相似之处，但肿瘤组织中降钙素表达阴性，术后也不能使降钙素及癌胚抗原作为术后随访监测。因此应将其视为具有独立临床病理特点的亚类，其诊断依赖于病理形态，特别是免疫表型检测。

【参考文献】

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