成人复发性髌骨不稳的综合手术治疗效果分析

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(绵阳市中心医院骨科，四川 绵阳 621000)

复发性髌骨脱位涉及多种解剖和病理上的因素，包括内侧支持带松弛、外侧支持带紧张、股骨外髁发育异常及髌骨发育异常等。手术是治疗复发性髌骨不稳的主要方式，临床报道的术式众多，如内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)、胫骨结节移位术、锚钉-可吸收钉固定等，单一手术难以取得理想的效果[1-3]。国内相关报道指出，MPFL在阻止髌骨脱位中发挥50%～60%的作用，但单纯MPFL重建尚难以完全纠正骨性力线异常，尤其对于下肢伸膝力线不佳的患者往往需要进行联合骨性手术[4-5]。因此，多数学者认为单一术式难以纠正髌股关节复杂的解剖及生物力学异常，多建议实施联合手术治疗[6-8]。一般多主张联合两种术式治疗，如李贝等[9]建议外侧支持带囊外松解结合髌股内侧支持带重建治疗；李思鸿等[10]认为自体半腱肌腱MPFL联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位效果较满意。而目前临床关于多种术式联合治疗复发性髌骨不稳的报道并不多见，仅王友[11]报道了外侧松解+胫骨结节内移+MPFL重建术治疗可取得满意效果，但其评价指标仅为Lysholm评分、髌骨倾斜角等，仍需进一步充实。2012年4月至2016年9月我科采用MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术的综合手术治疗复发性髌骨不稳取得了良好的疗效，现将取得随访的60例患者的治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年4月至2016年9月四川省绵阳市中心医院骨科收治的60例(60膝)复发性髌骨不稳患者的临床资料，因膝关节疼痛无力、肿胀、下蹲困难、打软腿、上下楼梯不稳、易跌倒等表现入院就诊；存在不同程度股四头肌萎缩，均伴有膝外伤病史；行保守治疗效果不佳，髌骨恐惧试验及髌骨倾斜试验阳性(图1a)；胫骨结节-滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)大于20 mm(图1b)；无膝关节畸形、关节韧带损伤以及胫股关节退变；入院均给予膝关节镜、下肢X射线片、CT、MRI检查，且影像学资料、病历资料及随访资料完整。其中男37例，女23例，年龄20～49岁，平均(30.22±8.41)岁，病程3个月至4年，平均(1.53±0.27)年，髌骨脱位次数2～8次，平均(4.39±2.03)次，病变位置：左膝33例、右膝27例。

a:髌骨恐惧试验阳性示例;b:TT-TG大于20 mm(两虚线间距)

1.2 治疗方法

手术治疗方案为MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术。腰麻或腰硬联合麻醉成功后患者取仰卧位，术野消毒铺巾。治疗流程如下：①关节镜检查。常规行膝关节镜检查，评估髌股关节对合关系、软骨磨损情况及内外侧支持带张力以便术中进行关节腔清理、修整软骨磨损面等。②外侧结构松解(关节囊全层松解)。在膝关节镜辅助下，从髌上囊至膝关节线以等离子刀做切口，使近端股外侧肌肌纤维、远端皮下脂肪合适暴露。③取自体半腱肌腱。将自体半腱肌肌腱取下后固定于操作台，修整并对肌腱两端编织缝合(采用2号爱惜邦缝线)处理；并于髌骨内上角、内缘中点经皮向髌骨外侧缘钻入2枚定位克氏针，床旁C型臂检查，克氏针位于髌骨内并垂直于纵轴，以克氏针为引导，钻2个4.0 mm直径骨隧道。将制作好的肌腱以牵引线牵引，由髌骨上隧道内侧穿入，髌骨下隧道内侧穿出，尾端对齐。然后在股骨远端内后方做一纵行切口(3.0 cm)，使股骨内上髁、收肌结节显露。④重建MPFL(双束)。于股骨内上髁、髌骨内缘、收肌结节处做深筋膜隧道(直径6 mm)，经隧道将编制好的肌腱拉入股骨内上髁与收肌结节处的切口；重建MPFL的髌骨止点选择为髌骨内上角、内缘中点，股骨止点选择为股骨内上髁、收肌结节之间，由股骨止点向股骨前上外侧置入克氏针，并以4.5 mm空心钻钻通，要求肌腱在屈伸膝关节时基本等长，重建肌腱做缝线处理，并以6.0 mm×25 mm可吸收挤压钉固定股骨内侧隧道口。⑤行胫骨结节截骨(Fulkerson手术)。选取胫骨结节、髌韧带为中心点，纵行做切口(约10 cm)，胫骨结节、髌韧带、鹅足腱等良好暴露；小摆锯锯掉髌韧带胫骨结节止点，并依次向远端及远端斜向内侧锯断，此时可构成三角形的胫骨结节截骨块，并于该截骨块内侧再做1个三角形截骨块。⑥向内、向远端移位。依据术前观察结果和计划对胫骨结节内移做内移处理，直到关节镜下观察到主动、被动屈膝过程中髌骨运行轨迹、Q角正常；然后将胫骨结节向远端移位(以牵引髌骨下移)；关节镜下检查胫骨结节移位的位置满意后，胫骨结节以2～3根的螺钉通过预先钻好的孔固定，并再次确认髌骨滑动轨迹，确认无误后冲洗伤口，逐层缝合，无菌辅料包扎。

1.3 观察指标及随访

60例患者中，58例患者术后均至少随访1年(另2例因外出工作而失访)，随访截止至2017年10月31日，分析其术前、术后末次随访观察指标结果。①术后物理学指标：包括髌骨倾斜试验(倾斜低于15°为阳性)、恐惧试验(当髌骨近于半脱位时，患者即收缩股四头肌使髌骨复位为阳性)、Q角(正常男性10°～15°，女性12°～18°)等；②影像学检查指标：膝关节正侧位、髌骨轴位X射线片、CT测量髌股适合角、髌骨外移度及外侧髌骨角，并进行TT-TG测量(>20 mm为异常)；③膝关节功能评价：采用Lysholm评分[12]、Kujala评分[13]评估；其中Lysholm评分包括膝关节疼痛(25分)、 不安定度(25分) 、闭锁感(15分)、肿胀度(10分)、 跛行(5分)、 楼梯攀爬(10分)、 蹲姿(5分)、使用支撑物(5分)，分数越高功能越好；Kujala评分包括跛行、楼梯攀爬、 蹲、跑、跳跃、疼痛、肿胀、屈曲缺陷等项目，采用0～5分等级评分，分数越高功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 物理学指标评估结果

58例患者术后随访复查显示恐惧试验均为阴性、髌骨倾斜试验对称，Q角恢复正常，屈伸活动、运动能力均较术前有明显改善，仅3例上下楼梯时有自觉髌骨关节摩擦感，但不影响日常活动；随访期间未发生骨折、髌骨再脱位，所有患者髌骨轴位X射线片、CT显示髌股关节对位良好。

2.2 影像学检查指标评估结果

与术前相比，58例患者术后末次随访髌股适合角、髌骨外移度、外侧髌骨角均显著降低，TT-TG显著缩小，且均恢复到正常范围，手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 膝关节功能评价结果

58例患者术后末次随访Lysholm评分、Kujala评分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 术前、末次随访影像学检查指标评估结果)

表2 术前、末次随访膝关节功能评价结果分，n=58)

2.4 典型病例

患者，男，22岁，以“跳远时扭伤膝关节致疼痛、肿胀、活动困难2 d”主诉入院；既往曾有3次类似扭伤经历，均经当地医院保守治疗后好转。每次受伤时均有髌骨“错位”的感觉。查体：膝关节明显肿胀，浮髌试验、恐惧实验均为阳性，髌骨内侧压痛阳性，Q角17°，TT-TG 23 mm。行MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术治疗，MPFL重建过程中关节镜下可见形成外侧支持带纤维挛缩带，髌骨轨迹向外侧偏离，给予适度松解纤维挛缩带至深筋膜，松解范围距髌骨上、下极1 cm左右；术中胫骨结节内移及抬高位置满意，予螺钉牢固固定。患者术后第2天开始主动屈膝锻炼，4周内膝关节主动屈曲活动度不超过90°，5周膝关节主动屈曲活动度不超过120°，8周后膝关节活动度恢复正常。术后随访2年，髌骨无脱位且膝关节屈伸活动恢复正常(图2a～j)。

3 讨论

复发性髌骨不稳一般表现为脱位，即患者屈膝时可偶然发生外侧脱位，随后可自行复位并仍可屈膝，其发生主要与髌骨或股骨髁发育不全、内侧支持带松弛、髌骨内外侧结构不平衡等有关[14-15]。复发性髌骨不稳在临床较常见，虽然其症状并不严重，但长期持续膝前不稳状态可造成髌股关节炎等严重并发症，并易造成患者突发性跌倒，对其正常活动造成明显干扰[16]。由于髌骨脱位原因的复杂性，单一术式难以纠正髌骨不稳，近年来复发性髌骨不稳的临床治疗日益引起人们重视[17]。

a、b：术前膝关节镜检查，分别显示髌骨、股骨外髁软骨陈旧性损伤；c、d：术前、术中重建MPFL后X射线；e、f：分别为膝关节镜下术前、与术后屈膝30°髌股关节匹配情况，可见术后关节匹配良好；g、h：术后X射线显示站立、屈膝时高位髌骨纠正；i：术后1年X射线显示截骨瓣愈合良好；患者膝关节屈曲度正常；j：术后重建MPFL切口、股骨隧道切口、切取腱肌切口吻合情况

图2典型病例资料

我院对58例复发性髌骨不稳患者实施MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术治疗，通过对比分析术前、术后末次随访物理学指标、影像学检查指标及膝关节功能评价本次治疗效果。物理学指标方面，58例患者术后随访显示恐惧试验均为阴性、髌骨倾斜试验对称，Q角恢复正常；屈伸活动、运动能力均较术前有明显改善，未发生骨折、髌骨再脱位，影像学显示髌股关节对位良好。其中，膝关节Q角的存在是影响髌骨在屈伸过程中外移的重要因素，Q角越大，髌骨脱位的风险就越高。任何使Q角增大的因素都可造成复发性髌骨不稳，因此纠正Q角大小十分必要[18]。对此临床处理方法不尽相同，肇刚等[19]单纯采用腘绳肌腱移植包埋法重建内侧髌股韧带处理；张扬等[20]则单纯采用胫骨结节内移术处理；而张其川等[21]通过将二者处理方式联合应用，明显改善了Q角。本研究主要通过MPFL重建、胫骨结节内移来平衡髌骨内外侧软组织、改变髌韧带走向、改善髌骨滑车异常结构及阻止髌骨向外脱位，从而实现改善Q角的目的，同时可恢复膝正常解剖结构及力学平衡。这与国外学者Sugimoto等[22]的分析一致，且该研究还认为此种方法有助于患者滑车神经重构。MPFL重建的目的就是重新建立腱性连接，模拟正常MPFL，其对于实现髌骨内外侧平衡具有重要作用，在临床得到广泛认可[23-24]，但其难以纠正骨性结构异常，尤其是伴有下肢力线异常、Q角及TT-TG明显增大时，需要联合胫骨结节转移术等骨性手术来改变髌韧带走向，恢复正常的Q角及TT-TG，从而恢复髌股关节正常运动轨迹，维持髌骨稳定[25]。王业鑫等[26]认为在复发性髌骨不稳尤其是伴高位髌骨患者的治疗过程中，胫骨结节移位术操作简单，不仅可纠正力线，还可调整髌股关节间的习惯性对应关系，减少原病灶软骨的反复摩擦，有效缓解膝关节弥漫性疼痛及软骨的进一步磨损。本研究58例患者随访期间未发生髌骨骨折、脱位，仅3例上下楼梯时有自觉髌骨关节摩擦感，主要原因为髌骨侧选择4.0 mm骨隧道一般不会出现髌骨骨折；术中切取同侧半腱肌与截骨切口尽量远离，取腱切口尽量较短，可避免出现切口问题；亦证实了胫骨结节内移具有改善患者预后的优势。

影像学及膝功能评价方面，与术前相比，本组58例患者术后末次随访髌股适合角、髌骨外移度、外侧髌骨角均显著降低，TT-TG显著缩小，差异有显著性，且均恢复到正常范围。此结果在很大程度上是术中行髌骨外侧支持带松解、行胫骨结节截骨等的效果，与孙忠良等[27]的观点一致。同时，本组58例患者术后末次随访Lysholm评分、Kujala评分显著高于术前，表明MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术治疗复发性髌骨不稳的临床效果满意，对患者的临床缓解症状和恢复膝关节功能有重要作用，与阮文辉等[28]的报道相符。因此，我们认为MPFL重建+胫骨结节内移+远端移位术等综合手术具有推广应用价值，但考虑到未成年人涉及骨骺未闭合的问题，尤其是行胫骨结节移位可能影响其软骨板的发育，甚至导致膝后翻畸形，因此，此手术方案不适用于未成年患者。

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