非典型奇静脉系的解剖学研究及临床意义

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(1.济宁医学院临床医学院2014级临床医学本科，山东 济宁 272067；2.济宁医学院基础医学院解剖学实验室，山东 济宁 272067；3.济宁医学院临床医学院影像学教研室，山东 济宁 272067；4.济宁医学院基础医学院形态学实验室，山东 济宁 272067)

奇静脉系位于后纵隔内，主要由奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉及其间的交通支相互连接而成，是沟通上腔静脉系与下腔静脉系的重要通道。该系解剖结构复杂，这些静脉的起点、行程、终点及交通支存在个体差异。既往对于该系主要根据3组静脉间的组合关系以及交通支的数量分类；而对于非典型的奇静脉系报道甚少，且缺乏合理的分类依据。在临床工作中，变异较大的奇静脉有可能被误诊为动脉瘤或纵隔肿瘤[1]。奇静脉系也被认为是癌细胞向肺、纵隔转移的重要途径[2]。左胸部的手术入路常位于T7～T12水平[3]，且半奇静脉多在此区域汇入奇静脉。因此，掌握半奇静脉的属支、交通支及奇静脉系的解剖特征，做好术前准备，才能识别变异，更好地避免术后出血等并发症。 本研究拟通过尸体解剖，在进一步观察奇静脉系解剖学特征的基础上，对非典型奇静脉系划分类型，为临床应用提供解剖学资料。

1 材料与方法

1.1 材料

30具经10%福尔马林溶液灌注固定的人体标本，其中男28例，女2例，4 ℃保存(济宁医学院解剖学实验室提供)；游标卡尺(精确度0.02 mm)。

1.2 方法

依次切除标本胸部的皮肤、浅筋膜、深筋膜，游离胸大肌、胸小肌、前锯肌等，暴露肋软骨及肋间外肌。将锁骨从中段锯开，在腋前线逐步剪断第1～10肋，打开胸腔。切除双肺，解剖后纵隔，逐步暴露奇静脉、半奇静脉及副半奇静脉等。采用游标卡尺测量奇静脉、半奇静脉及副半奇静脉起点、终点管径，观察其终点与胸椎序数的对应关系，观察三者的起止、行程、交通支等形态特征并进行分类。

2 结果

2.1 奇静脉系的解剖学分型

经典型奇静脉系24例，即奇静脉起自右肋下静脉与右腰升静脉的汇合处，在脊柱右侧向头端延伸，将下8位右肋间后静脉汇入上腔静脉，沿途收纳半奇静脉、副半奇静脉及右上肋间静脉的汇入。半奇静脉、副半奇静脉分别将左下8位肋间后静脉、左上4位肋间后静脉汇入奇静脉 (图1)。

非典型奇静脉系6例，a型：倒“Y”字型奇静脉系2例，左、右腰升静脉分别融合同侧的第12～9肋间后静脉，于脊柱前方合成奇静脉，奇静脉继续上行并接受左、右肋间后静脉的注入，于T6前方向右侧倾斜，接受右肋上静脉的注入，并于T4水平汇入上腔静脉(图2a)。b型：单柱型奇静脉系2例，此类型半奇静脉发育缺如，该侧下8位肋间后静脉均越过脊柱前方，注入奇静脉；奇静脉位于胸椎前方，于T6前方向右侧倾斜，接受右肋上静脉的注入，最终注入上腔静脉(图2b)。c型：副半奇静脉注入左头臂静脉1例，此型半奇静脉发育缺如，该侧下8位肋间后静脉均越过脊柱前方，注入奇静脉；第1～6左侧肋间后静脉汇合形成副半奇静脉，沿脊柱左侧上行，汇入同侧头臂静脉(图2c)。d型：奇静脉伴双上腔静脉变异1例，左、右腰升静脉于T10左侧汇合形成奇静脉，奇静脉在脊柱左侧上行，于T4水平与左上肋间静脉形成奇静脉弓，并与左头臂静脉汇合形成左上腔静脉，注入冠状窦。右上腔静脉由右颈内静脉与右锁骨下静脉合成，接受右上肋间静脉的汇入，并从上方注入右心房(图2d、e)。

图1 经典型奇静脉系

a：倒“Y”字型奇静脉系； b：单柱型奇静脉系； c：副半奇静脉注入头臂静脉；d、e:奇静脉伴双上腔静脉变异

2.2 奇静脉系起点、终点直径及其与胸椎序数的对应关系

奇静脉起点处直径(4.03±1.02) mm(范围1.98～7.5 mm)，终点直径(10.39±1.98)mm(范围7.16～16.30 mm)；半奇静脉起点直径(3.16±0.66) mm(范围2.28～5.12 mm)，终点直径(8.51±2.28) mm(范围4.46～12.6 mm)；副半奇静脉终点直径(6.29±1.56)mm(范围3.56～9.76 mm)。三者终点与胸椎序数的对应关系，见表1。

表1奇静脉、半奇静脉及副半奇静脉的终点与胸椎序数对应关系(例)

对应胸椎序数奇静脉终点半奇静脉终点副半奇静脉终点T32T3～T43T4251T55T610T725T7～T822T881T93T9～T102T107

3 讨论

当胚胎发育至6周时，双侧上主静脉开始形成，并逐渐向尾端延伸；胚胎生长至第9周，左、右上主静脉之间形成一些静脉网；至第12周时，右上主静脉的近端形成奇静脉的根部，并逐步发育成为奇静脉；而左上主静脉分化成半奇静脉和副半奇静脉。半奇静脉逐渐通过静脉网与奇静脉相连接。副半奇静脉的发育过程变化较多，它可以汇入左头臂静脉、奇静脉或半奇静脉。缺乏半奇静脉作为属支，仅有奇静脉在脊柱前方生长发育的状况极为罕见[4]。左、右上主静脉间的交通联系复杂，若是半奇静脉缺如时，相对应的肋间静脉便越过胸椎，汇入奇静脉。当下腔静脉回流受阻，奇静脉就会扩张以辅助回流。如果左上主静脉的近端发育成为奇静脉的根部，那么右上主静脉就形成半奇静脉和副半奇静脉，最终形成左位奇静脉[5]。

Anson等[6]对100例奇静脉系解剖后，发现3种类型及11种亚型。①原始胚胎型(双柱型)1例：奇静脉系由两条独立且平行的血管组成，1条位于胸椎前方，1条位于胸椎外侧、它们之间没有交通支。②中间过渡型98例：此类型最为常见，即奇静脉与半奇静脉、副半奇静脉之间存在交通支，共划分9个亚型，随着交通支数量的增加分出2～5亚型；而根据纵向弯曲、横向交通支减少又分出6～10亚型。③单柱型1例：即仅有奇静脉在脊柱前方上行，半奇静脉和副半奇静脉均不明显，肋间后静脉均从两侧汇入奇静脉内。本研究发现的b、c两型奇静脉应属于单柱型，然而对于c型副半奇静脉的终末，是较为罕见的解剖学类型。Kutoglu等[7]结合既往的分类方法，解剖48例标本，有2例奇静脉系不能归入上述3型；但与本研究发现的a型十分相似，本文根据其形态命名为倒“Y”字型。从胚胎发育的角度，单柱型奇静脉系是由于一侧的上主静脉发育完全退化所致；而倒“Y”字奇静脉系的形成，可能是左、右上主静脉的头端融合，尾端分离所引起。从形态特征来看，倒“Y”字型与中间过渡型的奇静脉系也存在一定差异。此外，本研究并未发现双柱型奇静脉系，这可能是与上述研究相比，标本的数量较少所致。

查阅既往关于奇静脉起、止点的相关数据，Kutoglu等[7]测得奇静脉终点约85.4%平对第3胸椎体，其直径约为起点的2倍。Tatar等[8]采用CT扫描的方法，测得终点直径数值大约是起点的4倍，奇静脉终点大多平对第5胸椎体；Dahran等[9]先测得静脉的周长，再计算其直径，发现奇静脉终点直径约为起点的3倍。本研究发现静脉终点更多地平对第4胸椎体，其直径约为起点的2.5倍。这不仅是因为研究样本的种族差异，而且测量方法也有区别。Dahran等[9]根据胸主动脉后方，奇静脉系内交通支的数量，将中间过渡型进一步分成数个亚型，并证实随着交通支的增多，奇静脉终点管径的平均值也增大；这表明交通支越多，可能有更多左侧肋间后静脉，没有经过半奇静脉或副半奇静脉汇合，直接汇入奇静脉内，使得奇静脉血容量增加较为迅速，管径亦不断增大。

Kutoglu等[7]研究表明，副半奇静脉的终点多位于T6～T9水平，最多的是T7；本研究发现其终点更多地位于T5～T7水平，T6最集中。但没有报道副半奇静脉终点平对T5的情形；因此，副半奇静脉可能是奇静脉系最容易发生变异的部分。

Smathers等[10]报道奇静脉与半奇静脉间的“奇间静脉(interazygos vein)”，由于此静脉经过主动脉的前方，进行后纵隔手术时容易遭到损伤。当奇静脉与半奇静脉、副半奇静脉的横向交通支较多时，可形成“阶梯状”半奇静脉[11]。如果奇静脉发育停滞，很可能出现双上腔静脉的变异[12]；Uemura等[13]报道1例左位奇静脉汇入上腔静脉，而本研究发现的d型变异，奇静脉仅参与形成了左侧上腔静脉，而且右上腔静脉仍汇入右心房。90%的左上腔静脉会伴随右上腔静脉同时发生，左上腔静脉是在静脉置管、起搏电极置放或胸部磁共振扫描时偶然发现的。双上腔静脉出现时，会增加颈内静脉或锁骨下静脉置管、射频消融术、起搏器植入的难度[14]。当副半奇静脉缺如时，第4～7肋间后静脉可能汇入奇静脉内[15]。奇静脉的某些属支内含有完整的静脉瓣，但在奇静脉弓内却存在1～4对并不完整的瓣膜，当上腔静脉或者下腔静脉回流受阻时，奇静脉系作为它们之间的侧支循环途径，辅助血液回流[16]。

本研究的不足之处：由于标本的年龄未知，标本数量及女性标本较少，无法将奇静脉系的形态特征与年龄、性别进行统计分析。对于奇静脉的位置，有研究[17]显示，随着年龄的增加，奇静脉或向左侧偏移，或者部分走行于中线左侧。在今后的工作中，应增加研究的数量，完备样本资料，更好地辅佐临床工作。

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