CT引导下阿霉素毁损治疗舌咽神经痛1例报道

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[1.陆军军医大学(第三军医大学)第三附属医院野战外科研究所疼痛医学科，重庆 400042；2.天津市第一中心医院疼痛科，天津 300192]

舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia，GPN)是一种由进食、吞咽等诱发的舌咽神经分布区的剧烈疼痛[1]。药物治疗效果不佳，常需手术治疗。由于舌咽神经的解剖结构复杂，走行过程中与颈内动静脉、迷走神经和副神经紧邻，造成操作有一定困难。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)和舌咽神经根切断术是目前比较成熟的手术方式，但患者需要接受全身麻醉，而且创伤较大、有增加病死率的风险[2-3]。不论是保守药物治疗还是外科手术，舌咽神经痛都容易复发。由于诱发因素常为吞咽，患者惧怕做吞咽动作，不敢饮食，给患者生活带来极大危害。近年来，随着影像学的发展，微创介入治疗技术逐渐受到临床的关注及应用，CT引导下微创射频/毁损等被首选[4-5]。有研究表明，对于顽固性神经痛，于神经干内注射阿霉素(adriamycin，ADM)，利用阿霉素逆行轴突运输的特性损毁相应神经节神经元，可达到较好的镇痛效果[6]。本文通过回顾1例舌咽神经痛经CT引导下舌咽神经阿霉素毁损治疗患者的临床资料，分析并分享相关临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，65岁。因“右侧颜面部发作性疼痛10年，加重1个月”于2015年2月27日入院。患者于10年前无明显原因出现右侧颜面部疼痛，部位主要在右侧下颌区、右侧舌面，右侧耳下以及耳深部，有时局部位置不固定、呈游走性。疼痛间断性发作，性质呈电击样、针刺样，持续数秒至数分钟不等，间歇期完全正常，无明显诱发因素。曾在多家医院诊断为“右侧颜面部三叉神经痛”，给予卡马西平治疗后，症状有所缓解，但时轻时重。患者于1个月前自觉疼痛程度加重，且发作时间延长，每次疼痛发作持续约30 min。疼痛部位相对固定，喉咙剧痛，疼痛自下颌角向耳深部耳下发散，吞咽、说话可以诱发。程度剧烈，难以忍受，口服卡马西平、奥卡西平，疼痛控制不佳。因畏惧进食，在当地医院予以安置鼻饲管后8 d来我院疼痛门诊就诊。患者既往病史合并高血压2级、慢性乙型病毒性肝炎。

入院查体，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。疼痛评分严重时VAS大于7分，平均3～4分，间歇期无痛。专科查体：鼻饲营养管通畅，右侧颜面部无明显感觉减退以及痛觉敏感，未触及扳机点；右侧下颌角牙痛，右侧外耳道痛觉敏感，右侧扁桃体窝前襞、咽后壁痛觉敏感；双侧角膜反射存在，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧咀嚼肌肌力正常。颅脑MRI提示双侧额顶叶基底节区及脑室旁多发腔隙性脑梗死。

1.2 治疗方法

颅脑MRI排除小脑脑桥角肿瘤、蛛网膜炎、血管性疾病、鼻咽部肿瘤或茎突过长症等继发性因素。初步诊断考虑右侧原发性舌咽神经痛。入院后首先给予芬太尼透皮贴剂4.2 mg贴胸部皮肤(每3 d换1次)，疼痛程度缓解30%，夜间可间断入睡。第2天给予舌咽神经诊断性阻滞，给予0.2%罗哌卡因加1%利多卡因3 mL，效果满意维持3 h。完善术前检查排除手术禁忌证，拟定行CT引导下舌咽神经阿霉素毁损术(图1)。手术中患者采用仰卧抬颌、头略偏向对侧体位，CT扫描成像定位于茎突根部，常规消毒铺巾，以右侧乳突与下颌角中点作为穿刺点，在CT引导下用5号注射针头朝右侧茎突方向逐步进针，深度约3 cm抵达茎突之后，调整针尖滑过茎突后缘，回抽无脑脊液无血后用稀释碘帕醇造影剂3 mL造影，CT扫描证实造影剂在茎突及颈静脉后方分布，给予1%利多卡因2 mL局部浸润麻醉，5 min后患者吞咽冷水无明显疼痛，观察15 min之后无任何不适症状。给予1%阿霉素0.3 mL，并同时局部注射含有0.2%罗哌卡因加3.5 mg得宝松的消炎镇痛液1 mL。拔出穿刺针并加压包扎。

a:术前CT扫描定位；b：穿刺针穿刺到位；c：显示造影剂分布范围；d：术后CT扫描显示药物分布情况

图1患者影像学资料

2 结果

患者术后5 min血压124/85 mmHg，心率105次/分，氧饱和度97%～100%；治疗后1 h疼痛评估，VAS评分为3分；术后2 h之内患者未出现声音嘶哑及吞咽困难，无血压心率的明显波动；术后2 d停用芬太尼贴剂；术后3 d患者颜面部疼痛基本消失，疼痛评估VAS评分为1分，达到了手术预期效果。术后1周、1个月、3个月、6个月、1年、2年随访过程中，患者主诉疼痛完全消失，无复发，无任何不良反应。

3 讨论

舌咽神经痛是一种罕见的疼痛性疾病，在临床上具有与三叉神经痛类似的临床表现和治疗方案，其在颜面部疼痛综合征中占比为0.2%～1.3%，居民每年发病率约为0.2～0.8/100 000。其特点是阵发性、短暂的、严重的疼痛，位置在舌扁桃体窝、下颌角内耳道或外耳道，吞咽、说话、咳嗽或触发疼痛发作。治疗舌咽神经痛的初始步骤包括口服药物，通常包括加巴喷丁、普瑞巴林和苯妥英[7]。局部麻醉剂或神经毁损药物经皮神经阻滞可能在某些患者有所缓解。对于顽固性疼痛，舌咽神经切断或显微血管减压手术治疗均有较好的疼痛缓解率(80%～90%)[8]。然而，大多数的舌咽神经痛患者为老年患者，且合并相关疾病多，不适于上述手术或拒绝外科手术治疗，因此创伤小，时间短而恢复快的微创介入手术尤其适合这类患者。

本例患者病程长，疾病初期主要表现在右侧颜面部三叉神经(第三支)分布区域的发作性疼痛，骤发突止，间歇期如常，疼痛特点与三叉神经痛极为相似，导致舌咽神经痛漏诊，主要是由于问诊与体检不全面，忽视了吞咽能诱发疼痛这一重要信息，未能检查出舌根及咽部存在的敏感区域。因此两者的鉴别诊断对减少误诊漏诊十分重要，其要点在于舌咽神经痛位于舌咽神经分布区，疼痛深在，吞咽可诱发，扳机点多在一侧舌根、咽喉、扁桃体，1%丁卡因喷雾咽后壁可缓解。三叉神经痛位于三叉神经分布区，疼痛较浅表，面部、鼻唇沟或牙龈存在扳机点，刷牙、讲话、洗脸等可诱发。当遇到严重的难治性的面痛时，症状不典型时尤其需鉴别舌咽神经痛的诊断。

舌咽神经经颈静脉孔出颅，在孔内神经干上有膨大的上神经节(含一般感觉的假单极神经元)，出颈静脉孔后，又形成一稍大的下神经节(含内脏感觉的假单极神经元)，主干走行于颈内动、静脉之间，绕过茎突咽肌后外侧，向前经舌骨肌深面到舌根[9]。我们选择了经颈外侧入路，入路的定位标志是颞骨茎突，茎突附近除了有舌咽神经、副神经和迷走神经及颈内动静脉走行外，还有舌下神经、面神经和交感干存在，盲探下反复穿刺寻找茎突容易导致这些重要结构损伤。CT扫描可清楚显示骨骼组织和软组织，避免了反复穿刺从而减少神经血管损伤风险。本研究中在CT引导下进行穿刺，准确性高，没有发生任何神经血管损伤事件。

阿霉素是细胞毒性很强的恶性肿瘤化疗药，具有明显的神经毒性。在外周神经节周围注射阿霉素，其可以通过营养神经节毛细血管进入假单极神经元内，使其发出的痛觉纤维(c纤维)的节细胞发生凋亡，从而对神经节起到化学毁损效果。这一药理特点已被广泛用于难治性神经痛的治疗[10]。阿霉素用于治疗神经病理性疼痛的基础与临床研究证实，神经干内注射适宜浓度阿霉素(浓度≤1%)对感觉神经节中的中小细胞(主要传导痛觉的神经纤维)的破坏作用是不可逆的，而且具有高度的选择性[11-12]。对此类顽固性神经痛的患者，我们在手术中配成高浓度阿霉素液(1%)，缓慢注入0.3 mL，取得了较好的效果而无相关并发症。近代药理学观点认为，阿霉素累积用量不宜超过550 mg/m2(体表面积)以免引起心肌毒性，而行阿霉素神经干注射所需剂量远远低于心肌毒性剂量[13]，可见，用阿霉素注射治疗顽固性神经痛的方法安全、简单而且行之有效。

舌咽神经是第九对颅神经，为混合神经，其含感觉神经，植物神经以及躯体运动纤维，与交感神经的功能密切相关。舌咽神经的冲动可通过孤束核向迷走神经背核上传，由此可引起反射性心动过缓、心脏传导阻滞，或心搏停止导致晕厥。虽然舌咽神经痛伴随晕厥非常罕见，但是仍需进行心脏功能检查。本例患者我们在术中以及术后密切观察该例患者心脏功能变化，随访2年镇痛效果确切，无任何不良反应。

综上所述，阿霉素舌咽神经毁损术治疗舌咽神经痛尚未见类似报道。基于CT引导下精准穿刺定位和阿霉素靶向毁损，对难治性舌咽神经痛可能是个不错的选择，但是今后我们对阿霉素在神经痛的临床和基础研究中将会选择0.5%～1.0%梯度浓度和剂量，对不同部位神经毁损后的疗效及毒副作用进一步临床实践与观察。

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