3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗HerbertⅠb型腕舟骨骨折

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[1.十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)急诊科，湖北 十堰 442000；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030]

腕舟骨骨折是一种常见的骨科疾病，由于舟骨的不规则形态也使其骨折线在普通X射线平片中容易被遮挡而造成漏诊，加之其比较独特的血供系统，使其骨折后近端折块的坏死率和骨折不愈合率都较高，因此围绕腕舟骨骨折的研究是手外科领域的热点。腕舟骨骨折大多都是由于患者摔伤或坠落伤时腕关节背伸位支撑所致，常表现为腕关节局部的肿胀，伴有不同程度疼痛，部分患者会出现腕关节活动受限，影响生活质量。HerbertⅠb型腕舟骨骨折的判断标准为骨折移位大于等于1 mm、成角大于等于15°[1-2]。临床上治疗腕舟骨骨折常用外固定、切开内固定，由于外固定恢复缓慢，切开内固定对软组织和关节囊创伤较大，容易引起骨折延迟愈合[3-4]。经皮空心螺钉内固定是一种常用的治疗腕舟骨骨折的方法，在临床应用广泛。本研究中提出的个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定则是关注每一位患者的个体病情，重视3D建模和导板引导的新技术，目前在临床应用还不多见。湖北省十堰市太和医院引进该技术并在临床多次使用。为探讨个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗HerbertⅠb型腕舟骨骨折的应用价值，本研究选取93例HerbertⅠb型腕舟骨骨折患者作为研究对象进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年11月至2017年4月湖北省十堰市太和医院收治的93例HerbertⅠb型腕舟骨骨折患者作为研究对象。入选标准：①年龄20～60岁；②有外伤史；③舟骨腰部无明显移位骨折，骨折移位大于等于1 mm、成角大于等于15°；④患者签署知情同意书。研究经湖北省十堰市太和医院医学伦理委员会批准，符合伦理学要求。根据患者治疗方法的不同分为外固定组31例、内固定组29例、微创组33例。外固定组男19例，女12例，年龄23～59岁，平均(37.2±8.7)岁；体质量46～72 kg，平均(61.8±8.9)kg，左侧13例，右侧18例；致伤原因：交通事故12例，重物砸伤7例，摔伤5例，高空坠落7例。内固定组男16例，女13例，年龄21～58岁，平均(38.7±9.1)岁；体质量49～73 kg，平均(60.2±8.2)kg；左侧12例，右侧17例；致伤原因：交通事故11例，重物砸伤8例，摔伤4例，高空坠落6例。微创组男18例，女15例，年龄21～58岁，平均(38.7±9.1)岁；体质量49～73 kg，平均(60.2±8.2)kg；左侧14例，右侧19例；致伤原因：交通事故10例，重物砸伤9例，摔伤7例，高空坠落7例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

外固定组进行石膏管型固定治疗，固定腕关节桡偏掌屈位自肘下至掌指关节。

内固定组进行切开复位内固定治疗。采用臂丛神经阻滞麻醉，对患者上臂根部上气压止血带，Russe掌侧入路，沿舟骨切开关节囊，暴露舟骨结节和骨折区，自舟骨结节钻入1枚导针，X射线下确认骨折恢复良好后，使用Herbert螺钉钻入固定，术后注意手指及腕关节功能锻炼。

微创组进行个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗。螺旋CT扫描第 3 掌骨远端至下尺桡关节以上5 cm，将扫描结果导入Mimics 10.01软件，对腕关节建模后用软件重建病变部位骨及软组织的3D模型。在模型中测量舟骨中心最长轴线与第1掌骨长轴线、第3掌骨长轴线、前臂掌侧平面，确定穿刺导针在3D模型中的位置。标记舟骨中心轴线的最长直径位置，测量该轴线长度。患者行臂丛神经阻滞麻醉，用X射线可透支具固定腕关节，在支具边缘安装导板，用0.8 mm导针通过导板经皮钻入。在X射线下观察导针方向，直至导针方向合适Herbert 螺钉拧入，注意拧入Herbert 螺钉前应根据3D模型确定螺钉长度，固定后拔除导针，缝合切口。

各组患者均随访6个月，每2个月随访1次。比较3组患者骨折愈合时间、恢复工作时间、关节活动度、骨折愈合率及腕关节Mayo功能评分的差异。

1.3 评价工具

腕关节Mayo功能评分：对患者腕关节关于疼痛、功能状态、活动范围、握力等方面进行评价，各项均计25分，共100分，得分越高腕关节功能越好。90分以上为优秀，80～89分为良好，60～79分为尚可，不足60分为差[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 骨折愈合时间、恢复工作时间、关节活动度比较

微创组骨折愈合时间、恢复工作时间、末次随访关节活动度均优于其他2组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 骨折愈合时间、恢复工作时间、关节活动度比较)

*:与微创组比较，P<0.05

2.2 骨折愈合率比较

末次随访，外固定组、内固定组、微创组骨折愈合率分别为83.9%、86.2%、100%，微创组骨折愈合率高于其他2组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 腕关节Mayo功能评分优良率比较

末次随访，外固定组、内固定组、微创组患者腕关节Mayo功能评分优良率分别为71.0%、82.8%、97.0%，微创组腕关节Mayo功能评分优良率显著高于其他2组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

*:与微创组比较，P<0.05

2.4 典型病例

微创组某男性患者，41岁，汉族，已婚，车间工人。患者主诉左手腕持续疼痛，持续3 h无好转后入院治疗。患者表皮有擦伤痕迹外无明其他显伤口，手术前X射线片如图1a，以“左腕舟骨骨折”收入院。患者自受伤以来神志清醒，语言流利，检查合作，无发热，无意识障碍，受伤后未进食和水。入院后次日进行个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗，手术过程顺利，手术后左腕X射线片见图1b。术后住院7 d，随访6个月，患者术后47 d骨折愈合，术后第56天恢复工作，末次随访患者左腕关节Mayo功能评分为92分，为优秀，患者腕关节功能情况见图1c、d。

a:术前X射线片;b:术后X射线片;c、d:术后腕关节功能评价

3 讨论

腕舟骨骨折可以通过典型的症状、体征和X射线检查确诊，若不及时治疗，可能出现骨关节炎等并发症，影响预后。以往临床治疗腕舟骨骨折多采用外固定和切开复位内固定的方式，由于这两种治疗方法骨折愈合缓慢，在治疗过程中容易出现各种并发症，治疗腕舟骨骨折的关键在于在最短时间内达到骨愈合，恢复关节功能，减少并发症[6-8]。本研究中，对3组患者分别进行外固定、切开复位内固定、个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗，分别比较了患者骨折愈合时间、恢复工作时间、关节活动度、骨折愈合率及腕关节Mayo功能评分。其中，骨折愈合时间、恢复工作时间的差异可以显示不同组患者治疗恢复速度的快慢；关节活动度可以显示不同组患者治疗恢复的质量；骨折愈合率和腕关节Mayo功能评分可以进一步比较各组的治疗效果。外固定组骨折愈合率为83.9%，出现5例不愈合。不愈合的发生是因为早期外固定不够牢固，外固定复位过程中前臂旋转导致骨折移位。在骨折愈合过程中，需要在骨折端加压，以利于固定牢靠，若无加压固定，骨折端易移位[9]。目前，多数研究建议治疗腕舟骨骨折采用内固定治疗[10-12]，而传统切开内固定手术治疗对软组织和关节囊破坏较大，同样容易引起骨折不愈合，内固定组出现4例骨折不愈合印证了这一点。

经皮内固定治疗是一种新的治疗方法，该技术刚开始推广时存在导针定点困难、导针方向和螺钉长度难以确定等难题[13-15]。另外，由于腕舟骨骨折三围空间复杂，单凭医生经验进行穿刺难以保证治疗效果。随着计算机与医疗技术的融合，部分学者提出在进行穿刺前使用计算机设计穿刺路径，并计算螺钉长度，解决了该技术的推广瓶颈[16-17]。本研究中微创组使用的个性化3D设计即为根据患者骨折情况，通过计算机分析，得出穿刺点、穿刺方向及适合螺钉长度，为手术治疗提供指导。个性化3D导板设计是骨科治疗精确化、微创化发展的重要技术支撑，通过建立3D模型，准确判断手术入路、固定方式和螺钉长度等治疗过程中的重要参量，对缩短手术时间，提高复位的精确度有积极意义[18-19]。

本研究微创组采用个体化设计结合 3D 导板引导下微创经皮空心螺钉内固定治疗Herbert Ⅰb 型腕舟骨骨折，微创组骨折愈合时间、恢复工作时间、关节活动度及Mayo功能评分均优于其他组。该技术的主要优点体现在以下方面：①缩短手术时间，个体化3D设计过程在手术前完成，手术过程中精确指导骨折复位和固定，减少了术中穿刺透视摆体位时间。②手术过程中以术前个体化3D设计为参考，对比实际穿刺情况，针对性调整穿刺方向可使穿刺更精确(一般2次完成)，从而减少透视次数。③术中定位精准，透视次数和穿刺针少，手术时间短，对患者术后康复有积极意义[20-23]。使用个体化3D设计技术需要注意骨折后软组织出现肿胀，在3D设计过程中会带来一定的误差，医生可以根据经验在3D设计过程中尽可能减少误差，从而取得更好的治疗效果[24]。

综上所述，个体化设计结合3D导板引导下经皮空心螺钉内固定治疗HerbertⅠb型腕舟骨骨折效果好，患者恢复快，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] 傅重洋,丁晖原,赵 巍,等.应用注射器针导引掌侧经皮Bold空心螺钉固定腕舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2014,30(3):188-190.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2014.03.011.

[2] 孙克富,耿玉强,李向东,等.经皮空心螺钉内固定治疗舟骨骨折的近期疗效[J].中华手外科杂志,2015,31(5):393-395.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2015.05.034.

[3] 徐辉豪,黄俊伍.Herbert螺钉内固定和石膏外固定治疗腕舟骨稳定型骨折的比较研究[J].中华手外科杂志,2016,32(2):85-86.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.02.004.

[4] 蔺卓华.双头加压螺钉背侧经皮微创治疗新鲜腕舟骨骨折临床疗效观察[J].现代医药卫生,2017,33(12):1849-1850.doi:10.3969/j.issn.1009-5519.2017.12.035.

[5] 陈 雷,路来金,张志新,等.经皮腕背入路DTJ空心螺钉内固定治疗舟骨骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(7):576-581.doi:10.3321/j.issn:0253-2352.2008.07.010.

[6] 刘建惠.Herbert钉联合克氏针内固定治疗腕舟骨骨折延迟愈合及不愈合[J].中国实用医刊,2013,40(9):102-104.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2013.09.048.

[7] Garcia RM,Ruch DS.Management of scaphoid fractures in the athlete:open and percutaneous fixation[J].Sports Med Arthrosc Rev,2014,22(1):22-28.doi:10.1097/JSA.0000000000000008.

[8] 梁高峰,智 丰,石 宇,等.桡骨远端骨折合并舟骨骨折的手术治疗[J].中华手外科杂志,2016,32(2):90-92.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.02.007.

[9] 刘 松,杨宗酉,陈 伟,等.2008年至2012年河北医科大学第三医院成人腕舟骨骨折的流行学研究[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(10):877-880.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2014.10.011.

[10] Hiscox C,LaMothe J,White N,et al.Diagnosis of occult scaphoid fractures:a randomized, controlled trial comparing bone scans to radiographs for diagnosis[J].CJEM,2014,16(4):296-303.doi:10.2310/8000.2013.131074.

[11] 李汝生,陈德松.改良的逆行筋膜骨瓣移植治疗不稳定腕舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2008,24(6):383-383.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2008.06.027.

[12] 张哲敏,张雪莉,张克亮,等.自体松质骨加骨髓移植治疗陈旧性腕舟骨骨折不连的临床研究[J].中华手外科杂志,2007,23(5):288-289.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2007.05.014.

[13] 游戊己,袁华澄,林晓毅.加压螺钉及自体骨植骨治疗腕舟骨陈旧性骨折[J].中华手外科杂志,2009,25(6):386.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2009.06.028.

[14] 李 宁,郑仕杰,李 霞,等.Herbert螺钉内固定与微型外固定器联合治疗腕舟骨骨折的疗效分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(2):41-42.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.02.015.

[15] Hannemann PFW,Brouwers L,Dullaert K,et al.Determining scaphoid waist fracture union by conventional radiographic examination:an analysis of reliability and validity[J].Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(2):291-296.doi:10.1007/s00402-014-2147-9.

[16] 滕晓峰,胡瑞斌,陈 宏.腕关节镜辅助治疗腕舟骨骨不连的初步疗效分析[J].中华手外科杂志,2014,30(1):28-30.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2014.01.010.

[17] 刘寒江.双头加压螺钉治疗舟骨骨折的疗效分析[J].中国实用医刊,2016,43(11):44-46.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2016.11.015.

[18] Bergh TH,Lindau T,Soldal LA,et al.Clinical scaphoid score(CSS) to identify scaphoid fracture with MRI in patients with normal x-ray after a wrist trauma[J].Emerg Med J,2014,31(8):659-664.doi:10.1136/emermed-2012-202219.

[19] 卢勇民,杨国栋,王 林.经皮空心钉内固定治疗无移位腕舟骨骨折[J].中国医药,2012,7(21):34-35.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2012.S1.016.

[20] 刘 波,陈山林,朱 瑾,等.腕关节镜辅助微创治疗延误诊治的舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2016,32(4):250-253.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.04.005.

[21] 曾 俊,林 旭,郭 勇,等.计算机辅助设计个体化经皮空心螺钉内固定治疗腕舟骨骨折的应用[J].临床骨科杂志,2014,11(6):659-663.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2014.06.015.

[22] 钱 辉,陈国兆,黄建平,等.外固定支架结合空心螺钉克氏针内固定治疗舟骨骨折合并经舟骨月骨周围脱位[J].中华手外科杂志,2016,32(2):87-89.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.02.005.

[23] 李 强,柳权哲,杨 光,等.腕关节镜下植骨内固定治疗陈旧性舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2016,32(6):409-412.doi:10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2016.06.004.

[24] 魏利成,雷光华,易汉文,等.腕关节镜监视经皮螺钉内固定治疗新鲜腕舟骨骨折的初步临床疗效研究[J].中国内镜杂志,2016,22(2):57-60.doi:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.014.