2060例乙酰半胱氨酸注射液的用药评价

崔海珍，于 倩，王 华（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

乙酰半胱氨酸作为还原型谷胱甘肽的前体，属于体内自由基清除剂，其肝脏保护作用的具体机制目前尚不明确，可能与维持或恢复谷胱甘肽水平有关。乙酰半胱氨酸注射液对药物性肝损伤[1]、重症酒精性肝炎[2-3]及缺血性肝炎[4]有较好的治疗效果。近年来随着乙酰半胱氨酸注射液在临床的广泛应用，其不良反应越来越受到医务工作者的关注，为了解乙酰半胱氨酸注射液不合理用药情况，笔者以药品说明书为参照，对临床乙酰半胱氨酸注射液不合理用药问题及发生ADR/ADE情况进行统计分析，探讨不合理用药问题及发生ADR/ADE的规律、特点，更好地指导临床合理用药，确保患者用药安全。

1 资料与方法

乙酰半胱氨酸注射液（规格：20 mL : 4 g，杭州民生药业）说明书中标明的适应证如下：在综合治疗基础上用于肝衰竭早期治疗，以降低胆红素、提高凝血酶原活动度。该药的给药方式为静脉滴注，给药剂量一次8 g，给药频次一日1次，溶媒及溶媒量为10%葡萄糖注射液250 mL。

本研究采用回顾性分析方法，利用我院信息系统（HIS），提取2016年6月– 2017年8月期间在我院使用乙酰半胱氨酸注射液的住院患者病历资料，共计2060例。对其适应证、给药剂量、给药频次、给药途径、溶媒、溶媒量、配伍禁忌等情况进行统计分析。同时对2016年6月– 2017年8月上报国家药品不良反应监测中心的36例使用乙酰半胱氨酸注射液ADR/ADE进行相关指标统计分析。患者用药信息采用Excel进行数据汇总与分析。

2 结果

2.1 乙酰半胱氨酸注射液使用数量及ADR/ADE

2015年9月– 2017年8月乙酰半胱氨酸注射液使用数量及发生ADR/ADE情况详见表1。

表1 乙酰半胱氨酸注射液使用数量及ADR/ADE情况Tab 1 The quantity and ADR/ADE of acetylcysteine injection

2.2 不合理用药情况

2016年6月–2017年8月乙酰半胱氨酸注射液不合理用药情况主要表现为溶媒及溶媒量、给药剂量、给药途径、给药频次、无适应证及配伍禁忌，详见表2。

表2 乙酰半胱氨酸注射液不合理用药情况Tab 2 The irrational drug use of acetylcysteine injection

2.3 乙酰半胱氨酸注射液所致ADR/ADE病例分析

乙酰半胱氨酸注射液所致ADR/ADE病例数量分布情况如下：2015年9月– 12月1例，2016年14例，2017年1 – 8月共计24例。引发ADR/ADE的乙酰半胱氨酸注射液涉及的厂家为杭州民生药业，批次分别是：1512311、1606111、1606211、1606241、1608151、1611191、1612281、1612301、1703021、1703041、1703061、1705101、1706191。

在36例乙酰半胱氨酸注射液所致ADR/ADE中，25例（69.44%）溶媒不适宜；4例（11.11 %）溶媒量不适宜，溶媒量过高（500 mL）或过低（20 mL），进入体内的液体量过大或药物溶解度降低，不溶性微粒增多，增加了ADR/ADE的发生率；1例（2.78%）乙酰半胱氨酸注射液采用葡萄糖注射液稀释时加入胰岛素，没有确切资料表明乙酰半胱氨酸注射液中可以加入胰岛素。36例ADR/ADE中，26例（72.22%）ADR/ADE发生在给药1 ～ 30 min。有3例为新的、严重的ADR/ADE，1例为新的、一般的ADR/ADE，其他32例为一般ADR/ADE。乙酰半胱氨酸注射液所致ADR/ADE的主要临床表现如下：红斑疹、瘙痒、皮疹、颜面部潮红、呼吸困难、呼吸急促、胸闷、心动过速、心悸、头晕、恶心等。

2.4 药物经济学分析

2060例使用乙酰半胱氨酸注射液的患者中，不合理使用溶媒情况如下：果糖注射液16例（0.78%）、转化糖电解质注射液14例（0.68%）、转化糖注射液4例（0.19%）、50%葡萄糖注射液1例（0.05%）。35例不合理使用溶媒导致医疗费用增加10 165.20元，详见表3。

表3 乙酰半胱氨酸注射液溶媒选择及药物经济学Tab 3 Rational choice of solvent and pharmacoeconomics of acetylcysteine injection

3 讨论

基于前期我们对ADR/ADE上报率高的药物[5-8]，及ADR/ADE情况进行了相关研究[9-10]，笔者对我院2016年6月– 2017年8月使用乙酰半胱氨酸注射液的不合理用药情况及发生ADR/ADE进行统计分析，并给予用药指导，旨为临床合理用药提供相关参考。

3.1 适应证不适宜

在我院2060例使用乙酰半胱氨酸注射液的患者中，患者无适应证给药4例次（0.18%），具体情况如下：临床诊断为肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病伴咳嗽、咯痰或胃溃疡、胃炎等，给予乙酰半胱氨酸注射液1 ～ 4 d，而乙酰半胱氨酸注射液说明书“适应证”项下无化痰作用，适应证不适宜。

3.2 溶媒及溶媒量不适宜

乙酰半胱氨酸注射液说明书要求用10%葡萄糖注射液250 mL进行稀释，本研究结果表明，超说明书选用溶媒共计1502例次（66.96%），其选用的溶媒如下：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、果糖注射液、转化糖电解质注射液、转化糖注射液及50%葡萄糖注射液。0.9%氯化钠注射液作为溶媒可能会发生同离子效应，使不溶性微粒增多。而选用果糖类注射液（果糖注射液、转化糖电解质注射液、转化糖注射液）作为溶媒存在两方面风险：1）果糖注射液不良反应很多，作为溶媒使用会增加ADE发生的风险。2）果糖过量输注以原型从尿中排出，大量输注能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血症，因此很多国家将果糖日用剂量限定在25 g以内。果糖注射液说明书中“禁忌”项下标明对于遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。

2060例病例中溶媒量不适宜269例次（11.99%），低于规定溶媒剂量会导致药物溶解度降低，不溶性微粒增多，会增加ADR的发生概率。高于规定溶媒剂量会增加患者体液量，特别是对于需要限制体液量的患者会导致用药安全性降低。

3.3 使用剂量及频次不适宜

乙酰半胱氨酸注射液说明书推荐的使用剂量为成人8 g∙次-1，qd。本研究结果表明，有406例次（18.10%）患者给药剂量为2 ～ 4 g，低于说明书推荐的剂量。虽然说明书标注可以参照马丁代尔药典及临床应用文献根据患者体质量适当调整剂量，但406例次患者均为正常或高于正常体重的成年人，剂量按说明书推荐的要求即可，剂量减少难以保证治疗效果，也造成患者经济浪费。有1例（0.05%）给药频次为bid，给药频次过多，易使药品在血液中蓄积，长期使用会导致药物中毒。

3.4 给药途径不适宜

乙酰半胱氨酸注射液给药途径只有静脉滴注，2060例中有6例次（0.27%）给药途径不适宜，其中4例次（0.19%）用于雾化吸入，2例次（0.10%）静脉推注，局部雾化给药、高浓度、快速静脉给药会导致局部黏膜、血管及全身各脏器损害，易增加ADR发生的风险。

3.5 配伍禁忌

乙酰半胱氨酸注射液注意事项中禁忌混合配伍，在2060例病例中有1例（0.05%）0.9%氯化钠注射液20 mL+托烷司琼注射液5 mg +乙酰半胱氨酸注射液4 g。有25例（1.21%）在乙酰半胱氨酸注射液的葡萄糖稀释液中加入胰岛素。14例（0.68%）患有支气管哮喘或有支气管痉挛及胃溃疡或胃炎的患者使用乙酰半胱氨酸注射液，乙酰半胱氨酸注射液说明书“禁忌”项中明确指出对于支气管哮喘或有支气管痉挛史、胃溃疡、胃炎患者应慎用。

3.6 药物疗程对疾病的影响

药品说明书中标明乙酰半胱氨酸注射液疗程为45 d。而2060例使用乙酰半胱氨酸注射液的患者中，用药疗程1 ～ 7 d有1482例（71.94%），8 ～ 14 d有412例（20.00%），15 ～ 52 d有166例（8.06%）。其中71.94%的患者用药疗程为1 ～ 7 d，除去死亡和因各种原因停药的51例外，有69.47%的患者用药疗程为1 ～ 7 d。用药疗程不足可能会导致药物治疗效果降低，用药疗程过长，可能会增加ADR发生的风险并增加患者的经济负担，建议临床在使用该药时，严格依据说明书的推荐疗程，规范用药。

3.7 滴注速度对ADR/ADE的影响

乙酰半胱氨酸注射液说明书“不良反应”项下标明减慢静脉输液滴速可减少不良反应，36例发生ADR/ADE的病例中均没有对滴注速度做出明确标明。静滴药物的速度与药品不良反应的发生有着直接的关系。一般成人的滴速为40 ～ 60滴∙min-1，最佳滴速应由医护人员根据患者的年龄、病情和药物性质来决定，老年患者给药滴速一般以20 ～ 40滴·min-1为宜，否则会因短时内输入大量液体使心脏负担加重而引发ADR/ADE。在医嘱中未标注滴速，会给护士操作带来不确定性。

3.8 对比分析

2060例使用乙酰半胱氨酸注射液及36例出现ADR/ADE病例的不合理用药进行对比分析，其溶媒使用不合理分别为66.96%及69.44%，溶媒使用剂量不适宜分别为11.99%及11.11%。结果表明，超药品说明书用药为我院乙酰半胱氨酸注射液发生ADE的重要原因之一，并且ADR/ADE病例中因不合理用药引起ADE的比例与2060例中不合理用药比例相近，主要为溶媒使用不合理。因此，建议临床医护人员在使用乙酰半胱氨酸注射液时，应严格按照该药的说明书规定合理使用，以减少ADR/ADE发生的风险，同时密切观察患者的临床表现，一旦出现严重的ADR/ADE应立即停药并对症治疗。

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