我院三种平喘药物不合理用药分析

邵 丹，严明兰，李 忻（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，以进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。该疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，与口服、肌肉注射和静脉注射给药方式相比，雾化吸入疗法因药物直接作用于靶器官，具有起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、不需要患者刻意配合等优势，被国内外广泛应用[1-2]。沙丁胺醇和特布他林为速效β2受体激动剂，具有松弛气道平滑肌作用，通常在5 min起效，疗效可维持4 ～ 6 h，是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，也可用于运动性哮喘[3]。沙丁胺醇注射液说明书中标明，其给药方式为静脉注射或静脉滴注，而特布他林注射液为静脉滴注给药。但近几年沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液大量用于临床患者的雾化吸入治疗，均属于超说明书用药，不仅加重了患者的经济负担，增加了医保费用，同时存在用药安全隐患。笔者以药品说明书为参照，对沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的不合理用药情况进行分析，找出不合理用药的规律、特点，旨为更好的指导临床合理用药，确保患者用药的安全性、有效性和经济性。

1 资料与方法

上述三种平喘药物规范的使用说明如下：1）沙丁胺醇注射液（规格：2 mL : 0.4 mg），用于治疗支气管哮喘或喘息型支气管炎等伴有支气管痉挛的呼吸道疾病。静脉注射，一次0.4 mg，用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液20 mL稀释后缓慢注射；静脉滴注，一次0.4 mg，用5%葡萄糖注射液100 mL稀释后滴注；肌内注射，一次0.4 mg，必要时4 h可重复注射。2）特布他林注射液（规格：1 mL : 0.25 mg），用于预防和缓解支气管哮喘、与支气管和肺气肿有关的可逆性支气管痉挛患者。静脉滴注，一次0.25 mg，用生理盐水100 mL稀释后缓慢滴注。3）喘可治注射液（规格：2 mL），用于支气管哮喘急性发作期。肌内注射，一次4 mL，一日2次。

本研究采用回顾性研究方法，利用我院信息系统（HIS），提取我院2016年1 – 12月期间使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的住院患者病历，共计4400例。对使用科室、给药途径、遴选药品及用药剂量不适宜等进行统计分析。同时对6例发生ADR/ADE的病例进行分析。

2 结果

2.1 不合理用药情况

沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液不合理用药情况主要表现为给药途径不适宜、用药剂量不适宜及遴选药品不适宜等，详见表1。

表1 三种注射液不合理用药情况Tab 1 The irrational use of three kinds of injection

2.1.1 给药途径不适宜 沙丁胺醇注射液说明书标明给药途径为静脉给药或肌肉注射；特布他林注射液为静脉滴注；喘可治注射液为肌肉注射。2016年1 – 12月我院4400例使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的患者中，4376例（99.45%）患者用于雾化吸入使用，其中1 – 6月为4057例（92.71%），7 – 12月为319例（7.29%）。

2.1.2 药物剂量不适宜 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液成人给药剂量每次5 ～ 10 mg，儿童每次2.5 ～ 5 mg，每日3 ～ 4次，而沙丁胺醇注射液每支0.4 mg，临床中需使用13 ～ 25支才能达到吸入用硫酸沙丁胺醇溶液的给药剂量，而实际给药剂量不足；硫酸特布他林雾化液成人给药剂量每次5 mg，儿童每次2.5 mg，每日3 ～ 4次，成人采用特布他林注射液用于雾化吸入需要20支；喘可治注射液没有雾化吸入剂型，按说明书的肌肉注射剂量给予雾化吸入，剂量明显不适宜。通过本研究发现，4400例使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的患者中，4348例（98.82%）用药剂量不适宜，其中1–6月为4059例（93.35%），7–12月为289例（6.65%）。

2.1.3 遴选药品不适宜 由于没有足够的临床实验证实该药在儿童和老年人使用的安全性和有效性，故不推荐在小于14岁的儿童及大于60岁老年人中使用特布他林注射液、沙丁胺醇注射液和喘可治注射液。具体情况见表2。

表2 三种注射液不同年龄段患者使用情况Tab 2 The use of three kinds of injection at different ages of patients

2.1.4 用量及费用情况 2016年7 – 12月沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液使用数量由2016年1 – 6月108 358支减少到6051支，用量下降了94.77%，仅这一类就节省药费支出386万元。详见表3。

表3 三种注射液使用数量及费用支出情况Tab 3 The quantity and expenditure of three kinds of injection

2.1.5 用药科室分布 沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液使用科室涉及内科、外科、妇科、儿科等26个科室。2016年1 – 6月喘可治注射液主要分布在儿科228例，老年病科1例，其他分布情况见表4。

2.2 发生ADR/ADE病例分析

2016年1–12月沙丁胺醇注射液、特布他林注射液雾化吸入发生ADR/ADE 6例，男性2例（33.33%），女性4例（66.67%）；年龄在45 ～ 60岁之间；给药途径均为雾化吸入；1例（16.67%）为沙丁胺醇注射液+细辛脑注射液雾化吸入，5例（83.33%）为沙丁胺醇注射液+特布他林注射液+细辛脑注射液雾化吸入；不良反应的主要表现为口咽鼻腔不适，咳嗽，打喷嚏，嗳气，心悸，黏膜水肿等；不良反应发生在吸入时或吸入完成后。由于发生ADR/ADE的病例中存在两种或三种药物同时使用，且给药频次在每日2 ～ 4次，故发生的ADR/ADE病例无法排除是否由于药物的剂型、给药频次、其他药物的影响等因素。引发ADR/ADE的药品及厂家信息如下：1）沙丁胺醇注射液，上海禾丰制药，批号：55151102、55151103、55160301、55160103；2）特布他林注射液，成都华宇制药，批号：150717、150802；3）注射用特布他林，北京四环科宝制药，批号：15092002。共涉及3个生产厂家，7个批次。

表4 两种注射液科室分布情况Tab 4 Department distribution of two kinds of injection

3 讨论

雾化吸入沙丁胺醇、特布他林在治疗喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、儿童肺炎支原体感染后慢性咳嗽等疾病的治疗方面有很多报道[4-9]，但使用沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液用于雾化吸入属于超说明书用药。因此，我们对我院住院患者2016年1 – 12月上述3种药物不合理用药情况进行统计分析及用药指导，为临床合理用药提供相关参考。

3.1 用药剂量不适宜

本研究结果显示，沙丁胺醇注射液和特布他林注射液用于雾化吸入给药最大剂量为3.2 mg和2.25 mg，没有达到其吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及硫酸特布他林雾化液规定的剂量范围（5 mg）；喘可治注射液雾化吸入使用按说明书标明的肌肉注射剂量，用药剂量不适宜。4376例（99.45%）患者用于雾化给药，用药剂量均未达到雾化吸入所需的剂量。雾化吸入可出现口干、恶心、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及雾化器咬口的摩擦对口角等皮肤黏膜的损伤等不良反应。因此，在临床使用雾化吸入治疗时，医务人员应合理选择药物、剂型及给药剂量。

3.2 遴选药品不适宜

由于没有足够的临床实验证实该药在儿童和老年人使用的安全性和有效性，不推荐在小于14岁的儿童及大于60岁老年人中使用特布他林注射液、沙丁胺醇注射液和喘可治注射液。除了说明书中标注该项之外，《支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识》中也指出，特布他林雾化吸入为治疗儿童支气管哮喘的首选，如不具备上述吸入条件或吸入不配合可选用口服制剂或贴剂，不推荐使用静脉用药[10]。

药品由于其制备工艺不同，所以决定了给药途径的不同，用注射液做局部雾化吸入给药存在很多问题。药物本身的性质（脂溶性）、药物的渗透压、pH值、药物的制备工艺、药物的吸收方式、药物浓度及注射液中的辅料等因素会导致患者局部黏膜、血管损害等，药品不良事件（ADE）发生率增加；静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后还可诱发哮喘发作。同时非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率，故不推荐注射剂型用于雾化吸入。沙丁胺醇和特布他林均有雾化吸入剂型，且价格较注射液低。喘可治注射液为中药制剂，成分复杂，不适宜用于雾化吸入给药。

3.3 临床药师干预措施

临床药师应协助临床医师加强对药品说明书的学习，同时临床药师应提高药学服务的能力。①全量点评相关药品的病区处方，针对存在的问题制成沟通单，及时反馈给临床科室，并与科室主任沟通，到临床科室开展合理用药讲座，针对病区处方中出现的问题进行汇总分析，并给出改进建议。②汇总的问题处方在院内网站进行公示，并给出警告。③汇总报告呈交主管院长，做到上级知晓，由主管院长找到问题处方较为严重的科室负责人进行谈话，敦促改进。

3.4 用量及费用情况

我国正在逐渐改革和完善医保制度，合理用药不仅是安全、有效使用药品，在此基础上管控医保费用，降低药占比，减轻患者经济负担也成为当前合理用药监控的主要工作。2016年下半年通过我们对辅助性药品全面用药点评和临床用药干预，沙丁胺醇注射液、特布他林注射液和喘可治注射液的使用量大大减少，管控药费增长。超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但超说明书用药没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此存在一定的风险。因此，临床药师应协助临床医师加强药学服务，在相应的诊疗指南基础上制定合理的给药方案、合理的用药方式、合理的用药剂量，确保患者用药的规范、安全、有效。

[参考文献]

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