负压封闭引流对创伤伤口愈合影响的Meta分析

江丹丹 (长江大学医学院，湖北 荆州 434200)

负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是由Fleischmann[1]在1992年首先创立的，并首先运用于开放感染伤口，该技术是用医用的泡沫敷料包裹多侧孔引流管，将泡沫敷料裁剪后置于创面，并用半通透性的薄膜密闭创面进行负压引流。1997年由Argenta和Morykwas[2]对其进一步发展和推广。1994年由裘华德[3]引入我国，并与陈绍宗等[4]开展了大量基础研究。目前该技术已经广泛用于骨科、普外科、胸外科、整形外科、烧伤科。但仍有多篇关于VSD技术并发症的报道，比如创面区疼痛，出血以及伤口厌氧菌感染等[5～7]。因此，临床上对于使用VSD和传统换药方法治疗创伤伤口还存在争议。为了系统的评价VSD在创面愈合方面的影响，更新先前的循证依据，本研究对2017年3月以前发表的关于VSD对创面愈合影响的随机对照研究进行分析，为今后的临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、爱思唯尔(Science Direct)、中国知网全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)及万方数据库，检索时间均从建库至2017年3月30日，纳入VSD对创伤伤口影响的相关文献。本Meta分析检索了中文或英文公开发表的文献。采用主题词和自由词结合的方式进行检索，中文检索词为VSD负压吸引AND创伤；英文检索词：“vacuum sealing drainage” OR “VSD”。为了防止遗漏，同时查询了纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入标准和排除标准

研究类型:随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)，文种限中英文。

研究对象:年满18周岁的有创伤的患者。

干预措施:给予VSD技术治疗创伤。

对照措施:给予常规传统敷料换药。

结局指标:主要结局指标包括伤口换药次数、创面愈合时间、住院天数、并发症发生率、感染情况。

文献排除标准：重复发表的文献；报告数据不完整且连续作者未果的文献。

1.3 文献质量评价

由2名研究人员按照Cochrane Handbook5.1.0质量评价标准[8]对纳入文献进行独立评价。评级内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源。每项以“低度偏倚风险”“不清楚”“高度偏倚风险”进行评价。原始文献完全满足上诉标准，提示发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，提示发生偏倚可能性为中度，为B级；原始研究完全不满足上述质量标准，表明有高度的发生偏倚的可能性，为C级。

1.4 文献资料提取

根据研究目的和纳入标准，由2名研究人员分别对检索后文献标题和摘要进行初筛，对于初步纳入的文献阅读全文，提取资料。对持不同意见的文献进行讨论，若未解决则由第3名研究人员仲裁解决，形成正式的文献提取表。提取的资料内容包括：研究地点、研究类型、样本量、干预措施和对照措施、结局指标。

1.5 资料分析方法

采用RevMan5.3软件对资料进行Meta分析。首先进行异质性检验，试验性异质性采用卡方检验(检验标准为α=0.05)，确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%表示研究间无统计学差异性，选择固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，则认为研究间存在异质性，寻找产生异质性的原因，并采取亚组分析和敏感性分析检测数据结构强度，若判断无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。若异质性过大，则进行描述性分析。对度量衡单位相同的连续性变量计量资料选取均数差(mean difference，MD)及其95%的置信区间(confidence interval，CI)表示，计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间(95%CI)表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

图1 文献筛选流程及结果

初步检索到相关文献778篇，中文文献606篇，英文文献172篇，通过文章参考文献纳入4篇。经过EndNote软件去除重复文献298篇。再经过阅读题目和摘要后，排除444篇与主题无关的文献；排除2篇无法获得全文的文献；进一步阅读全文，排除29篇与研究对象、干预措施和对照措施、结局指标等不符合纳入标准的文献，最终纳入文献9篇，其中中文文献6篇，英文文献3篇。9篇文献均为RCT。文献筛选流程图见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量

根据Cochrane Handbook(5.1.0)质量评价标准，由2名研究者独立对纳入的9篇文献进行质量评价和分级。其中1篇RCT文献质量等级为“A”，另外8篇文献质量为“B”。纳入文献的方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入研究的基本特征及方法学质量

2.3 Meta分析结果

1) 伤口换药次数 3项研究均以伤口换药次数为应用VSD对创伤患者伤口愈合影响的评价指标，将3项研究进行效果合并，评价应用VSD对伤口换药次数的影响，同质性检验P<0.1，I2=92%，认为多个研究具有异质性，选用随机效应模型，结果显示，VSD在换药次数方面优于常规敷料组，且差异有统计意义[MD=-7.46，95%CI(-9.13，-5.78)，P<0.001]，见图2。

图2 VSD对伤口换药次数的影响

2) 创面愈合时间 4项研究分析了VSD对创面愈合时间的影响，同质性检验I2=90%，P<0.1，认为纳入的研究间具有异质性，选用随机效应模型，结果显示，VSD和常规敷料组在创面愈合时间方面的差异有统计学意义[MD=-7.48，95%CI(-11.84，-3.13)，P<0.01]，见图3。

图3 VSD对创面愈合时间的影响

3)住院天数 6项研究分析了VSD对住院天数的影响，同质性检验P<0.1，I2=100%，认为多个研究存在异质性，选用随机效应模型，结果显示VSD和常规敷料组在住院天数上无统计学意义[P=0.18>0.05，Z=1.33]。从森林图可见，Karlakki[15]和朱平娟[16]的研究偏离了有效线，故剔除后进行敏感性分析，发现P<0.1，I2=88%，认为多个研究具有异质性，选用随机效应模型，结果显示，VSD常规敷料组在住院天数方面的差异有统计学意义[MD=-9.6，95%CI(-12.78，-6.42)，P<0.001]，见图4。

图4 VSD对患者住院天数的影响

4)并发症发生率 2项研究分析了VSD对并发症发生率的影响，同质性检验P=0.009<0.1，I2=85%，认为多个研究之间具有异质性，采用随机效应模型，结果显示，VSD组和常规敷料组在并发症发生率方面，差异无统计学意义[Z=0.36，P=0.72>0.05]，见图5。

图5 VSD对并发症发生率的影响

5)伤口感染率 3项研究分析了VSD对伤口感染率的影响，同质性检验P=0.12>0.1，I2=52%>50%，认为多个研究具有异质性。从森林图可见，Kariakki[15]的研究严重偏离了有效线，将其剔除后进行敏感性分析发现，P=0.15>0.1，I2=53%，差异无统计学意义[Z=0.69，P=0.49>0.05]，见图6。

图6 VSD对伤口感染情况的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学分析

本研究纳入9篇文献，均采用随机化分配原则，2篇文献采用计算机产生随机数字进行分组，1篇采用抽签的方法进行随机分组，其余6篇文献虽然提出研究对象随机分组，但具体的随机化方法未报道；1篇文献采用密闭信封进行分配隐藏，8篇文献未报道如何隐藏分配方案；由于干预实施者、研究对象、结果测评者均参与到伤口处理的过程中，故无法做到对研究对象、干预实施者、结果测评者的盲法，但不会对结果产生影响； 9篇文献均报道了完整的结果数据，对选择性报告的描述均清楚，但因提供信息不足，无法确定具有其他报告偏倚因素。所纳入的9篇文献中，试验组和对照组之间的基线治疗差异无统计学意义，具有可比性。

3.2 VSD对创伤伤口换药次数的影响

伤口换药时创伤患者伤口愈合过程中不可缺少的一部分。虽然常规换药便于实施，操作简单，需要的材料少，但是医生的工作量明显增加，患者每次换药时也感到更加痛苦。负压封闭引流换药时与常规换药相比稍显复杂，但是换药次数与常规换药组少[18]。本研究结果显示，VSD较常规敷料组相比，能减少伤口换药次数，因此，使用VSD能减轻患者痛苦，在临床上值得推广。

3.3 VSD对创面愈合时间的影响

本研究结果显示较传统敷料相比，VSD能缩短创面的愈合时间。于健等[19]将VSD和常规敷料治疗外踝缺损患者的病例进行比较，研究结果表明VSD能通过控制机体炎性反应，改善局部血液供应,从而促进创面的治疗与愈合，由于常规方法，这与本研究的结果一致。这可能与VSD治疗对创面愈合过程中的收缩性纤维合成具有一定的相关性[20]，并且VSD还可以有效减轻创面渗出物残留及控制病菌生长[21]。

3.4 VSD对创伤患者住院天数的影响

创伤患者一般住院时间较长，严重影响了患肢的日常生活，并且加重了患者及家属的精神和经济负担。徐又心等[22]的研究表明VSD应用于植皮患者中皮片存活率显著提高，而传统植皮要待部分坏死需要换药的皮片长好后才能出院，从而减少了平均住院日。本研究结果显示，VSD组与常规敷料组相比，住院天数明显缩短，这与Plikaitis等[23]的研究一致。

3.5 VSD对创伤患者并发症发生率的影响

外科并发症的发生严重影响着患者的治疗效果，术后并发症是我们一直关注的一个问题。而将VSD止血不彻底的创面时，存在大量出血的潜在危险，易发生低血容量及低蛋白血症造成的并发症。White等[6]的报道曾分析过1例应用VSD技术治疗开放性腓骨骨折患者出现出血的病例。本研究结果表明，VSD与常规敷料组在并发症发生率方面无显著差异，这可能与纳入文献的数量较少，样本量不足有关。因此，VSD对患者并发症发生率的影响还需要大量的干预研究进行判定。

3.6 VSD对创伤患者感染情况的影响

有研究表明，VSD装置可促进创面、腔隙内的渗液、坏死组织等及时排出，使创面与外界环境产生隔绝，减少感染的机会[24]。Pollak等[25]的研究结果显示， VSD技术可以显著降低继发感染的发生率，Lang等[26]的研究报道了应用VSD技术治疗软组织损伤的患者后，其感染率仅为5%。但本研究的结果显示，VSD与常规敷料组相比，创伤患者感染方面的差异无统计学意义。这可能与纳入文献数量较少，样本量过少以及评价者对感染的判定标准具有主观性有关。因此，对于VSD对伤口感染发生率的影响，还需要更多的大样本的RCT来加以判断。

3.7 可能产生偏倚的原因

①由于纳入研究的样本特征、干预方案、评价方法等方面因素的影响，可能导致结果异质性增加。②在所有纳入研究中，伤口是否需要换药、创面是否愈合、住院时间、是否发生并发症、伤口是否存在感染等均为主观评价指标，可能对本研究结果的可靠性产生影响。③由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全面的情况。④部分纳入研究的样本量较小或方法学方面存在缺陷，如未进行具体随机序列的产生、分配隐藏等内容的阐述，都可能给结果的可靠性带来影响。⑤本文仅纳入了已发表的随机对照试验，且纳入文献较少，无法绘制漏斗图，有存在发表偏倚的可能。

3.8 与之前循证证据的对比

与朱加伟[27]学者之前的循证证据研究相比，朱加伟等只检索了2013年12月前国内公开发表的关于封闭负压引流技术对创面愈合治疗效果的临床随机对照研究，而本研究的检索范围是从建库至2017年3月前国内外公开发表的关于负压封闭引流技术对创面治疗效果的随机对照研究。之前研究结局指标包括治愈率、创面愈合时间、换药次数、疼痛评分、住院时间及住院费用。本研究结局指标包括换药次数、创面愈合时间、住院天数、并发症发生率及感染情况。两项研究都表明负压封闭引流技术可以减少换药次数、缩短创面愈合时间、缩短住院时间。

4 结论

本Meta分析结果显示，创伤患者使用VSD进行治疗，可以减少伤口换药次数、缩短创面愈合时间以及住院天数，但是对并发症的发生率以及伤口的感染率影响不大。虽然目前研究中随机对照试验数量较少，研究对象、干预措施、结局指标及诊断标准方面存在一定的临床异质性，但是目前的研究表明，VSD是值得在临床工作中推广的。建议在今后的研究中进行多中心、大样本的随机对照试验，为循证实践提供更多高质量的资料，以便于为VSD的临床应用提供可靠的证据。

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