影响大肠癌肝转移患者术后近期疗效的相关因素分析

王振新，李端明

(鄂钢医院普外科，湖北鄂州 436000)

大肠癌是一种常见的恶性肿瘤，初诊为大肠癌患者的肝转移发生率为10%～25%，常仅限于单个肝段，而40%～70%的中后期大肠癌出现肝转移的患者需要接受肝部分切除手术。但是，以往研究表明肝部分切除术对大肠癌肝转移患者的生存时间并无明显改善，肝脏复发率居高不下，且肝部分切除术后复发患者需要接受化疗或再切除，患者需要承受巨大的身心痛苦及经济压力[1-3]。本研究对大肠癌肝转移患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在探究影响术后早期复发的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2004年2月至2014年1月收治的119例大肠癌肝转移患者作为研究对象。依据手术后的复发情况分为2组。早期复发组38例，其中男21例，女17例，年龄23～78岁，平均(57.4±6.9)岁；非早期复发组81例，其中男47例，女34例，年龄26～75岁，平均(54.9±4.0)岁。纳入标准：(1)符合大肠癌诊断标准[4]，经CT、X线或病理检查证实复发转移；(2)均接受肝部分切除术；(3)年龄大于或等于18岁；(4)所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤或其他器质性病变者；(2)精神疾病患者；(3)不能配合完成本研究或不愿意参与本研究者。

1.2方法 所有患者均接受大肠癌常规手术，游离肝脏，通过观察、触摸等方式探查肝表面，并根据患者具体情况选择合理的手术方案，切除肝转移灶时保留1 cm手术切缘。术后进行辅助化疗，以氟尿嘧啶为主要治疗药物，辅用顺铂、左旋咪唑等药物。术后进行定期随访，随访截止时间为2016年1月，平均42个月(24～48个月)。记录患者术后早期复发情况，收集2组患者的临床资料，包括年龄、性别、病理类型、病程、原发灶位置、T分期、分化程度、肿瘤直径、术前癌胚抗原情况、淋巴结清扫情况、淋巴结转移情况、肝切除范围、是否输血、是否出现肠梗阻或其他围术期并发症、是否接受辅助化疗等。本组肝转移个数1～5个，中位个数2个，转移灶直径2～130 mm，中位直径41 mm。

2 结 果

2.1大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发情况 早期复发38例，其中吻合口复发2例(5.26%)，脏器复发36例(94.74%)，其中单脏器复发29例(76.32%)，多脏器复发7例(18.42%)，单脏器复发中转移至肝、脑、肾上腺、腹腔、肺、卵巢、腹股沟分别为12例(31.58%)、1例(2.63%)、2例(5.26%)、7例(18.56%)、4例(10.53%)、2例(5.26%)、1例(2.63%)。随访过程中死亡18例。

2.22组患者的中位生存时间比较 早期复发组中位生存时间为(17.98±3.56)个月，非早期复发组中位生存时间为(32.06±9.27)个月，差异有统计学意义(t=2.215,P=0.027)。

2.3大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的单因素分析 2组患者的病理类型、T分期、分化程度、术前癌胚抗原及淋巴结转移情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的多因素Logistic回归分析 对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示病理类型、T分期、淋巴结转移是影响大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的单因素分析[n(%)]

续表1 大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的单因素分析[n(%)]

表2 大肠癌肝转移患者外科治疗后早期复发的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

肝脏是大肠癌转移的主要器官，而胃、胰腺等消化系统器官的恶性肿瘤则以局部复发与远处转移同时存在为特征[4-6]。近年来，我国大肠癌发病率持续上升，多见于40岁以上人群。目前，肝部分切除术仍是大肠癌肝转移的首选治疗方案，能够延长患者生存时间，为临床治愈提供可能性。但是，根治性术后患者5年生存率为35%～58%，其中多数患者在术后2年内出现早期复发。本研究数据显示，早期复发组患者的中位生存时间明显低于非早期复发组，表明早期复发会影响大肠癌肝转移患者的生存时间。孙谊等[7]的研究显示结直肠癌肝转移患者5年生存率仅为22.1%，其中早期复发患者的中位生存时间为19.4个月，与非早期复发患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究数据显示，2组患者的病理类型、T分期、分化程度、术前癌胚抗原及淋巴结转移情况差异有统计学意义(P<0.05)。进展期大肠癌大体类型包括隆起型、溃疡型和浸润型，其中隆起型指肿瘤主体向肠腔内突出，溃疡型指肿瘤贯穿肌层，而浸润型癌灶已向肠壁弥漫浸润，肠壁出现局部增厚[8-10]。已有研究指出，与隆起型大肠癌相比，溃疡型和浸润型大肠癌更易发生早期复发；T3～T4期大肠癌原发灶范围更大，肿瘤直径更长，术后复发率明显高于T1～T2期[11-12]。肿瘤细胞分化程度与术后早期复发的相关性较为明显，与高分化患者相比，低分化患者的肝转移及早期复发率明显升高。本文研究结果显示，早期复发组中位生存时间为(17.98±3.56)个月，非早期复发组中位生存时间为(32.06±9.27)个月，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此本研究认为肿瘤细胞分化程度越高，分裂速度越慢，不易向周围组织、器官及淋巴管转移，术中更易完全切除。癌胚抗原是由癌细胞产生的一种抗原性糖蛋白，同时分布于癌细胞膜、核膜、高尔基器、内质网中，当癌细胞坏死时，癌胚抗原流入胞质基质内，直接参与大肠癌的浸润和转移；此外，有研究指出，癌胚抗原具有细胞黏附作用，能够促进癌细胞黏附，形成肝转移[13-14]。与上述因素比较，淋巴结转移对术后早期复发的影响更为直接，是根治术后复发的主要原因。本研究并未发现原发灶位置对早期复发有明显影响，但有学者认为结肠癌手术能够保证充足的手术切缘，术后局部复发率较低，而直肠癌受直肠解剖结构的影响，术中切缘长度可能不足1 cm，复发风险更高。刘伟等[15]在对结直肠癌肝转移行肝切除术后早期复发患者进行危险因素分析时发现，肿瘤直径大于5 cm与术后复发无显著相关，但转移灶直径越大，手术难度越高，可能增加手术切缘阳性风险，对术后复发具有一定影响。本研究发现早期复发组与无早期复发组患者肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05)，但癌灶直径仍值得临床重视。

综上所述，大肠癌肝转移患者外科治疗后的早期复发以单脏器复发为主，其中病理类型、T分期、淋巴结转移是影响早期复发的独立危险因素。值得注意的是，在本研究发现大肠癌肝转移术后早期复发患者进行肝再切除术获益不大，临床上应对早期复发高危患者进行术前干预，以达到降低术后复发风险，改善患者预后的目的。

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