老年糖尿病合并多种并发症患者临床药学服务方式研究*

门 超

（河北省廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000）

临床治疗时的处方一般仅有简单的服药频率而无具体的服药时间，但许多药物间有相互作用，且药物与食物也有相互影响，这些往往被医师忽视，而临床药师的药学服务能弥补一些用药缺陷[1－2]。临床药师可以结合患者的具体病况选择最佳服药时间，让药物发挥出最佳疗效，以便病情得到良好的控制，从而促进临床治疗质量的提升[3]。本研究中对比分析了临床药师进行合理的服药时间调整和相关的用药指导对患者治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：老年糖尿病，且合并多种并发症；主要生命体征正常；同时服用多种口服药物。

排除标准：疾病急性发作；对治疗药物过敏。

病例选择：随机选取医院2013年6月至2016年6月收治的老年糖尿病合并多种并发症患者322例，其中男198 例，平均年龄（61.06±6.79）岁；女 124 例，平均年龄（63.09 ±4.05）岁。随机分为试验组和对照组，各 161 例，两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

试验组患者按照临床药师制订的针对性服药时间进行治疗，详见表1。对照组患者按照正常的口服药医嘱进行治疗，药物服用时间为每日早、中、晚或睡前，医嘱药单详见表2。因为此类患者的并发症多，所服用药物种类多，同时也存在服药时间的不合理，通过对药物说明书及相关文献的分析，临床药师对患者所服用的药物进行分类，结合药理学和药物间的相互作用，制订服药时间表[4]。

1.3 观察指标

在试验前后抽取患者静脉血5 mL测定肾功能，判断治疗效果。抽取静脉血时，患者应禁食8 h[5]。

1.4 统计学处理

表1 试验组临床药师制订的服药时间表

表2 对照组口服医嘱药单

2 结果

结果见表3。可见，试验组患者肌酐、尿素、尿酸水平均较治疗前有明显下降（P＜0.05）；对照组患者病情也有一定好转，但与试验组对比，肌酐、尿素、尿酸下降幅度较小（P＜0.05）。分析发现，试验组患者治疗效果更好，经调整后的服药时间更符合患者的需求，发挥了药物的最大效用，提高了疗效。组间效果差异具有统计学意义（P＜0.05）。322例患者中，有1例患者出现了恶心，给予药物对症治疗后症状消失，继续参与本研究。

3 讨论

老年糖尿病合并多种并发症的患者所患病症多，服用的药物种类也比较多，药品的服用周期长，服药时间的不合理，都会导致药物不能发挥最佳效果[6]。一般情况下，医师开具的医嘱只有简单的服药频次。临床药师可以根据时辰药理学、药物间相互作用及患者的不同情况，制订最佳服药时间，包括饭前、饭中、饭后、睡前等时间段，以减少药品不良反应，使药物发挥最佳疗效[7]。

表3 两组患者肾功生化指标变化比较（±s，n＝161）

表3 两组患者肾功生化指标变化比较（±s，n＝161）

组别试验组时间治疗前治疗后P值对照组 治疗前治疗后P值肌酐（μmol/L）210.09 ± 6.09 160.81 ± 7.01 0.013 200.09 ± 7.09 187.09 ± 6.08 0.019尿素（mmol/L）13.14 ± 3.03 8.24 ± 2.76 0.031 14.13 ± 3.03 12.08 ± 2.99 0.021尿酸（μmol/L）325.79 ± 11.09 281.10 ± 12.04 0.029 327.89 ± 12.09 299.02 ± 11.09 0.004

本研究中，临床药师所依据的时辰药理学主要是根据患者自身机体的变化，选择最佳服药时间，以最小的药物毒性、最佳的治疗效果来改善病症。其中，患者所服用的苯磺酸氨氯地平片半衰期可达24 h，即每日1次服药即可达到平稳降压的效果。但通过对患者饮食习惯的记录发现，患者的服药时间在8：00～9：00，不利于控制血压。因此，临床药师所制订的服药时间表中为早上7：00给药，起到了降低晨起后血压及抑制下午高峰血压的作用。辛伐他汀片起调脂作用，因为胆固醇的合成高峰主要在夜间，故晚饭或睡前服用效果较好。阿司匹林抑制血小板活化，抑制血栓形成，因为血小板的合成高峰期在晚间，因此建议睡前服用。尿毒清颗粒每日服用4次，但两次间间隔不应超过8 h，因此在夜间应加服1次。碳酸钙片的主要作用是降低血磷水平，因此在餐中服用效果更好，且能补充患者的钙吸收。因为补钙剂与补铁剂间存在不良相互作用，二者的服用间隔应在3 h以上。胰激肽原酶、阿司匹林、雷贝拉唑钠片均为肠溶片，在空腹情况下服用效果较好[8－12]。对于糖尿病合并多种并发症患者中肾功能不全的患者，应注意肾毒性药物的使用。

综上所述，通过患者与临床药师的沟通，制订合理的服药时间表并加以执行，能更有效地发挥药物的疗效，使临床用药更加安全，更好地稳定患者的病情。

参考文献：

[1]王 丽，卜一珊，张 丹.临床药师为老年糖尿病合并多种并发症患者合理安排用药时间的药学监护[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（12）：1697－1700.

[2]陆 路，严寓均，董乃清.鼻咽癌患者放疗致口腔并发症的药学服务[J].临床合理用药，2014，7（8B）：72－73.

[3]汤文璐，王永铭，杜文民，等.社区老年糖尿病人群血管并发症、合并症的发生情况及其影响因素[J].中国临床药学杂志，2007，16（1）：20－24.

[4]石卫峰，徐红冰，刘皋林.对1例脆性糖尿病伴多种并发症老年患者的药学监护[J].药品评价，2013，21（23）：38－41.

[5]隋 爽，赵庆春.糖尿病酮症伴多种并发症糖尿病患者的药学监护[J].中国临床药理学杂志，2015，9（2）：130－131.

[6]张 静，何 丽，常利慊.临床药师在糖尿病治疗中的药学服务[J].医药卫生(文摘版)，2016，5（1）：75.

[7]杜 娟.他汀类药物用于预防和治疗糖尿病多种并发症的研究进展[J].中国临床药学杂志，2011，20（1）：58－60.

[8]Choe HM，Mitrovich S，Dubay D，et al.Proactive case management of high－risk patients with type 2 diabetes mellitus by a clinical pharmacist：a randomized controlled trial[J].Am J Manag Care，2015，11（4）：253－260.

[9]Wang L， Bu YS， Zhang D.Pharmaceutical care of medication schedule for elderly diabetes patients with merge complications by clinical pharmacists[J].Evaluation and Analysis of Drug－Use in Hospitals of China，2015，4（1）：89－91.

[10]Zhang R，Zhang YW，Zhang J，et al.Study on the influence of antibiotics on endothelin and calcitonin gene related peptides in elderly patients with diabetes mellitus complicated with pulmonary infection[J].Journal of Clinical＆ Experimental Medicine，2016，11（13）：45－47.

[11]Yan XY，Zhuo LI.Effect of pitavastatin on lowering lipids in elderly patients with type 2 diabetic mellitus complicated with hyperlipidemia[J].Practical Pharmacy Clinical Remedies，2016，32（4）：11－13.

[12]Ju YF，Shi Y，Pharmacy DO.Practice and experience of clinical pharmacists involved in pharmaceutical care of diabetes mellitus complicated with pulmonary infection patients[J].Journal of Pharmaceutical Practice，2014，12（1）：12－14.