术前放疗模式对直肠癌影响的临床研究

朱土福， 黎昌国

直肠癌是指距离肛缘12 cm以内的直肠恶性肿瘤，临床上最有效的治疗方式为根治性手术切除[1]。局部晚期直肠癌患者，分型多为中低位，根治性切除率不高，保肛率较低，且局部复发率高，远期效果不理想[1-3]。寻找一种既可满足根治性切除的要求，且利于保留肛门的治疗方式是目前临床医务工作者所关注的焦点[4]。术前放疗具有降期的作用，有利于提高患者手术根治性切除率以及保肛率[5-6]，常用的放疗模式有术前短程放疗和术前常规放疗两种[7-9]。本研究比较了短程放疗和常规放疗对直肠癌的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择广东省茂名市人民医院2014年1月至2016年6月的Ⅱ期或Ⅲ期直肠癌患者为研究对象。纳入标准：① 所有患者经手术病理确诊为局部晚期直肠癌；② 年龄<70岁；③ 术前未接受其他治疗；④ 无远处转移；⑤ KPS评分在80分以上。排除标准：① 合并心脑血管疾病；② 严重的肝、肾功能不全者；③ 有放疗禁忌证；④ 有严重精神疾病；⑤ 妊娠及哺乳期妇女。本研究通过本院医学伦理委员会批准。共纳入研究对象67例。短程放疗组34例，常规放疗组33例。短程放疗组和常规放疗组的一般资料见表1，两组性别、年龄、直肠癌分期、直肠癌部位相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 放疗方法

1.2.1 放疗设备 均使用美国瓦里安医用电子直线加速器。

1.2.2 短程放疗组 术前放疗总剂量为25 Gy，5 Gy/次，每天1次，共行5次放疗。采用前后对穿垂直照射，照射界上界为第5腰椎下缘，两侧界为真骨盆外15 mm，下界为肛门下缘，在放疗结束后1周内行外科手术。

1.2.3 常规放疗组 术前放疗总剂量为45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，持续5周，放疗部位同短程放疗，4～6周后行外科手术。

1.2.4 手术方式 两组患者外科手术方式视具体情况而定，根据肿瘤部位、大小、浸润深度和转移情况等选择适当的术式，要求远切缘至少距肿瘤远端2 cm，下段直肠癌远切缘距肿瘤1～2 cm。

1.3 观察指标

随访截至2017年6月，比较两组患者肿瘤T分期的降期、保肛率、肿瘤局部复发率、1年生存率等指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者T分期降期和保肛率的比较

常规放疗组的T分期降期情况和保肛率均高于短程放疗组，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者T分期降期、保肛率比较[例(%)]

2.3 两组患者局部复发率和1年生存率的比较

两组患者局部复发率、1年生存率差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者局部复发率和1年生存率比较[例(%)]

3 讨论

外科手术是治疗直肠癌的主要方法，但术后局部复发率高，保肛率低[10]，严重影响患者生活质量[11-12]。术前放疗可缩小原发病灶，消灭亚临床病灶，具有降低直肠癌分期，提高保肛率的作用[13-14]。同时，减灭肿瘤细胞，减少术中肿瘤种植发生，降低术后复发率，提高患者生存时间，已成为Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌治疗的标准方法[15-16]。常见的术前放疗模式包括短程放疗和常规放疗两种，目前对于这两种方法尚有争议，本研究旨在为直肠癌术前放疗方式的选择提供参考。

本研究发现，常规放疗组T分期降期和保肛率均高于短程放疗组，可能与放疗模式有关。常规放疗中剂量足够，且间隔时间足够长，肿瘤组织坏死和纤维化明显，肿瘤组织缩小明显，T分期降期更好；而短程放疗时间集中，放疗与手术间隔时间也较短，肿瘤未得到充分缩小，因此T分期降期较差。而在手术过程中，常规放疗组肿瘤缩小明显，与齿状线距离更为清晰，有利于形成安全的远端切缘，从而保留肛门括约肌，提高保肛率。在本研究中，两组患者局部复发率、1年生存率比较，差异无统计学意义，说明两组放疗模式均对直肠癌有较好的效果。Pach等[17]和Eitta等[18]的研究结果提示放疗并非影响预后的主要因素，病理类型可能是影响预后的主要因素。当前，术前放疗出现许多进展，有超分割放疗、三维适形放疗等新的形式[19-20]，也有将放疗和化疗药物、靶向药物联合应用于术前控制直肠癌，这些技术均有着广阔的发展空间[21-26]。

本研究还有许多不足之处，首先是样本量不够多，研究结果的说服力尚有欠缺。其次是本研究为回顾性，今后应行前瞻性研究进一步观察疗效。调查患者生存率方面仅观察了患者1年生存率，未随访3年、5年的生存率，这也是下一步的研究方向。

参考文献：

[1] 冯海洋， 李德川. 直肠癌外科治疗进展[J]. 实用肿瘤杂志， 2006， 21(3)： 283-286.

[2] 李道娟， 李倩， 贺宇彤. 结直肠癌流行病学趋势[J]. 肿瘤防治研究， 2015， 42(3)： 305-310.

[3] 辛磊， 柏愚， 李兆申. 结直肠癌危险因素研究进展[J]. 中国实用内科杂志， 2014， 34(12)： 1214-1218.

[4] Lin JK， Lee LK， Chen WS， et al. Concurrent chemoradiotherapy followed by metastasectomy converts to survival benefit in stage IV rectum cancer[J]. J Gastrointest Surg， 2012， 16(10)： 1888-1896.

[5] Dahl O， Fluge Ø， Carlsen E， et al. Final results of a randomised phase III study on adjuvant chemotherapy with 5 FU and levamisol in colon and rectum cancer stage Ⅱ and Ⅲ by the Norwegian Gastrointestinal Cancer Group[J]. Acta Oncol， 2009， 48(3)： 368-376.

[6] Schulze T， Wust P， Gellermann J， et al. Influence of neoadjuvant radiochemotherapy combined with hyperthermia on the quality of life in rectum cancer patients[J]. Int J Hyperthermia， 2006， 22(4)： 301-318.

[7] 杜冰清， 钟晓刚， 麦威， 等. 直肠癌术前放疗的研究进展[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2012， 19(12)： 1357-1361.

[8] 万觉锋， 章真. 直肠癌术前放疗进展[J]. 中华结直肠疾病电子杂志， 2016(2)： 127-132.

[9] 魏晓岗， 张景山， 赵海剑， 等. 直肠癌术前新辅助放射治疗的临床意义[J]. 昆明医学院学报， 2008，(1)： 63-65.

[10] Uslu A， Postaci H， Yetis H， et al. Longitudinal surveillance of mid-and distal rectum cancer in a subset of patients with specific histology[J]. Hepatogastroenterology， 2011， 58(106)： 388-394.

[11] 张利飞， 裴海平. 结直肠癌预后预测研究进展[J]. 中国普通外科杂志， 2015， 24(4)： 581-588.

[12] 邵红梅， 冯瑞， 朱红， 等. 中国人群结直肠癌危险因素的Meta分析[J]. 中国慢性病预防与控制， 2014， 22(2)： 174-177.

[13] 李伟波. 局部晚期直肠癌术前放疗的临床疗效研究[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016，(13)：38.

[14] 林灿洁， 袁晓佳， 文小芝. 局部Ⅱ～Ⅲ期直肠癌术前放疗研究进展[J]. 当代医学， 2015， 21(11)： 13-15.

[15] 何玉， 文庆莲. 直肠癌术前放疗的研究进展[J]. 西南军医， 2016， 18(3)： 267-270.

[16] 贾绍昌， 陈坚， 江涛， 等. 短程术前放疗对直肠癌治疗效果的临床研究[J]. 医学研究生学报， 2010， 23(6)： 622-624.

[17] Pach R， Kulig J， Richter P， et al. Erratum to： Randomized clinical trial on preoperative radiotherapy 25 Gy in rectal cancer-treatment results at 5 year follow-up[J]. Langenbecks Arch Surg， 2012. DOI：10.1007/s00423-012-0940-x.

[18] Eitta MA， El-Wahidi GF， Fouda MA， et al. Preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer： a prospective randomized study of two different approaches[J]. J Egypt Natl Canc Inst， 2010， 22(3)： 155-164.

[19] 阎保强， 侯红玉， 李晓辉， 等. 术前口服希罗达化疗同步放疗治疗老年直肠癌的效果观察[J]. 河南医学研究， 2017， 26(11)： 2005-2006.

[20] 何玉， 文庆莲. 直肠癌术前放疗的研究进展[J]. 西南军医， 2016， 18(3)： 267-270.

[21] Benevento I， De Felice F， Musio D， et al. The Addition of Target Therapy to Neoadjuvant Chemoradiotherapy in Locally Advanced Rectal Cancer： A Review[J]. Chemotherapy， 2017，62(5)：314-322.

[22] Tian X， Nguyen M， Foote HP， et al. CRLX101， a Nanoparticle-Drug Conjugate Containing Camptothecin， Improves Rectal Cancer Chemoradiotherapy by Inhibiting DNA Repair and HIF1α[J].Cancer Res，2017，77(1)：112-122.

[23] De Felice F， Musio D， Tombolini V. Radiation target volume definition after induction chemotherapy in locally advanced rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis， 2016，31(9)：1659.

[24] Hong TS， Moughan J， Garofalo MC， et al. NRG Oncology Radiation Therapy Oncology Group 0822： A Phase 2 Study of Preoperative Chemoradiation Therapy Using Intensity Modulated Radiation Therapy in Combination With Capecitabine and Oxaliplatin for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2015，93(1)：29-36.

[25] Avallone A， Piccirillo MC， Delrio P， et al. Phase 1/2 study of valproic acid and short-course radiotherapy plus capecitabine as preoperative treatment in low-moderate risk rectal cancer-V-shoRT-R3 (Valproic acid--short Radiotherapy--rectum 3rd trial)[J]. BMC Cancer， 2014，14：875.

[26] Mardjuadi FI， Carrasco J， Coche JC， et al. Panitumumab as a radiosensitizing agent in KRAS wild-type locally advanced rectal cancer[J]. Target Oncol， 2015，10(3)：375-383.