快速康复外科理念在肝癌切除围手术期的应用

何龙光， 车斯尧， 陈钦寿

目前我国肝癌发病人数已超过全球发病人数1/2[1]。肝癌患者围手术期并发症发生情况较多，且易出现营养不良、心理状态差等情况，使得术后康复缓慢，住院时间延长，住院费用增加。随着生命科学发展，提出了快速康复外科 (fast track surgery，FTS) 理念[2]，该理念在生理病理学的基础上，依据循证医学对外科手术患者实施针对性的治疗措施[3]，以减轻患者心理、生理性应激反应，减少并发症发生，促进其康复，缩短治疗时间。我科采用FTS应用于肝癌切除术围手术期处理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省高州市人民医院2015年1月至2017年5月收治的50例肝癌切除术患者作为研究对象。纳入标准：①术前病史、影像学资料等支持诊断为肝癌；②患者神志清楚，自愿参加本研究；③麻醉ASA评级Ⅰ～Ⅱ级；④肝功能Child-Pugh A级。排除标准：①严重高血压、心脏病、糖尿病及重要脏器严重功能障碍；②精神障碍、视听障碍者；③中途退出研究者；④肿瘤远处转移者。2015年1月至2016年3月入组的25例作为对照组，2016年4月至2017年5月入组的作为观察组。对照组男13例，女12例，年龄32～72岁，平均年龄45.75岁；观察组男14例，女11例，年龄32～74岁，平均年龄46.13岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统围手术期处理方法，入院后完善肝功能等各种术前常规检查。术前1 d告知患者注意事项，术前禁食12 h、禁水8 h。术前常规留置胃管、导尿管，手术行气管内插管全麻，术中常规配合。术后采用镇痛泵镇痛，常规生命体征监测，密切观察腹腔引流液情况和并发症发生情况，并采用相应治疗措施。

1.2.2 观察组 采用快速康复外科理念指导下的围手术期处理方法，按照患者入院、术前、术中、术后的时间顺序制定FTS方案。具体如下：①患者入院48 h：对拟行肝癌切除术患者进行心理和身体状态评估，以纠正患者营养不良状况和不良心理状态为目的，为手术的顺利开展打好基础。②术前24 h：责任护士术前宣教，使患者了解整个手术的大体流程和疾病相关情况，强调围手术期注意事项等，以减轻患者心理应激和生理应激情况；通知术前禁食6 h，禁水2 h；术前30 min静脉滴注抗生素。③术中：注意保暖，控制输液量和输液温度，严密监测患者体温，应用保温毯保温，防止患者低体温情况出现和并发症发生；采用气管插管全身麻醉，行肝切除时控制中心静脉压在3～5 cmH2O，减少出血。④术后：手术后留置镇痛泵和肌注非甾体类止痛剂，予个体化充分镇痛；手术后2～4 h鼓励并帮助患者进行床上活动；术后24 h内予拔除胃管，帮助患者下床活动，指导其康复训练；如无恶心、呕吐开始进食，由流质过渡到半流质饮食。

1.3 观察项目

对两组患者术后首次排气时间、首次下床时间、胃管拔除时间、住院时间进行比较，并对两组术后并发症发生率及肝功能指标进行观察。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组与对照组术后一般情况比较

观察组首次排气时间、首次下床时间、拔胃管时间、住院时间均短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 观察组与对照组术后并发症情况比较

观察组术后总的并发症发生率为24.0%(2/25)，对照组为48.0%(6/48)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表1 观察组与对照组术后一般情况比较

表2 观察组与对照组术后并发症情况比较[例(%)]

注：*：与对照组比较χ2=4.855，P<0.001

2.3 观察组与对照组术后3天肝功能相关指标比较

术后第3天检测两组患者血清白蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶水平，结果两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 观察组与对照组术后3天肝功能指标比较

3 讨论

FTS由学者Kehlet等提出，以患者为中心融入医疗的新概念，以尽早康复、减轻患者医疗负担为目的模式[4]。随着“以人为本”思想的深入，FTS得到了广泛重视[5]。FTS理念在促进康复方面效果显著：① 术前心理评估和宣教可有效缓解患者负性情绪，调整其心理状态，达到减轻手术应激反应的作用[6]。② 以“少出血、少输血”为原则。循证证据显示，术中出血会增大手术难度和手术时机，进而加重创伤，是导致术后康复慢的重要因素之一[7]。同时术中输血会影响患者免疫功能，增大了感染、肿瘤转移的发生率[8]。本文观察组术中将中心静脉压控制在3～5 cmH2O，能够显著降低术中出血量，从而达到减少并发症发生、促进康复的目的，这与陈国栋等[9]研究结果相一致。③ 注意术中保温。研究证实，术中低温会使伤口感染率增加，还可能造成心律失常等并发症。本研究中，观察组应用保温毯保温，使体温维持在36.5～37.5 ℃，以避免低温引起的代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍等并发症发生。④ 术后尽早排气、尽早下床活动、尽早进食是FTS理念的重要环节。尽早下床活动能够促进肠道功能恢复，预防静脉血栓的发生。尽早进食可以促进胃肠功能恢复，可减少麻痹性肠梗阻发生，可减轻患者围手术期应激反应[10]。本研究显示，观察组术后首次排气时间、首次下床时间、拔胃管时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组术后总的并发症发生率为24.0%，对照组为48.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，快速康复外科理念能促进肝癌切除术患者的术后康复，减少不良反应，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 首志雄， 郑达武， 罗永香， 等. 快速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期管理中的临床价值[J].中华消化外科杂志，2014，13(6)：456-460.

[2] 严锦， 王瑞兰， 王继涛， 等. 基于快速康复外科理念的肝癌患者围术期护理流程应用[J].护理学杂志，2014，29(16)：32-34.

[3] 薛幼华， 芮冶昊， 黄薛菲， 等. 快速康复理念在肝癌患者行肝动脉化疗栓塞中的应用[J].介入放射学杂志，2016，25(1)：78-80.

[4] 饶竹青， 董世阳， 王灿琴， 等. 罗哌卡因切口浸润对肝癌患者术后镇痛及快速康复的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32(12)：1169-1172.

[5] 张杨， 袁清平， 彭慧. 快速康复外科理念在肝癌切除术围手术期护理中的应用[J].实用医院临床杂志，2017，14(4)：156-159.

[6] 任春霞， 李伦兰， 丁萍， 等. 肝癌快速康复护理路径对患者满意度和护士工作满意度的影响[J].中国实用护理杂志，2016，32(21)：1625-1630.

[7] 陈荣珠， 王桂红， 荚卫东， 等. 综合保温措施在肝癌手术患者快速康复外科中的应用[J].实用肝脏病杂志，2014，(4)：384-387.

[8] 杨丽红， 徐春艳， 张翠萍. 快速康复外科理念在肝癌患者围术期护理中的应用[J].实用临床医药杂志，2017，21(8)：103-105.

[9] 陈国栋， 余子建， 贺更生， 等. 围手术期肠内营养在肝癌精准切除患者中的价值研究[J].实用医学杂志，2014，(16)：2622-2625.

[10] 孟莉， 张伟， 胡振东. 快速康复外科理念在食管癌切除术后的应用及护理体会[J]. 中国肿瘤外科杂志， 2012， 4(5)： 317-318.