中西医结合治疗糖尿病引起偏侧肢体不自主运动1例报道

王建伟，贺立娟，郭蓉娟

临床上单侧或双侧肢体不自主运动较为常见，但单纯由高血糖引起锥体外系症状者少见，在神经科容易误诊。现分析一例中西医结合治疗糖尿病偏侧肢体不自主运动病人临床资料如下。

1 资 料

病人，女，80岁。现病史：主因 “右侧肢体不自主运动14 d”于2016年4月6日入住我院。于2016年3月23日无明显诱因出现右侧肢体不自主运动，未明显重视，病情呈进行性加重，入院时见右侧侧肢体自主运动，持续不解，表现为不规则、快速的不自主运动，不能下地行走。咳嗽痰多，大便干，小便多，夜尿频。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。查头CT示多发性脑梗死，未见出血。头MRI+DWI：左侧基底节异常信号，T2WI等信号(见图1B)，T1WI 稍高信号(见图1C)。既往史：未见糖尿病病史。神经系统查体：神清，精神可，右侧肢体不自主运动，不能下地行走。双下肢肌力Ⅴ-级，双上肢肌力正常，右侧肢体肌张力增高，双侧腱反射减弱，右侧Chaddock(+)。实验室检查：入院查空腹血糖28.4 mmol/L，入院第二天查空腹血糖17.4 mmol/L，尿葡萄糖阳性。血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、凝血四项等未见明显异常。诊断：2型糖尿病；消渴，痰瘀互结证。

西医给予阿卡波糖、二甲双胍降血糖治疗，中医治疗以活血化痰为法 ，处方：清半夏9 g，黄芪10 g，陈皮10 g，知母15 g，水蛭3 g，地龙10 g，鳖甲10 g，橘红10 g，白术30 g，天麻10 g，茯苓30 g，白芍15 g，天花粉10 g，制甘草6 g。4剂，颗粒，日两次冲服。入院第3天，查7次血糖：9.8 mmol/L，13.4 mmol/L，10.7 mmol/L，10.9 mmol/L，11.5 mmol/L，11.7 mmol/L，12.3 mmol/L。右侧肢体不自主运动减轻。4月12日，病人不自主运动次数明显减少，咳痰减少，仍口干，不欲饮水，大便可，夜尿多。舌暗红，苔白厚，脉弦涩。结合症状体征，病人痰证减轻，血瘀明显。与活血化瘀法为主，方以血府逐瘀汤加减。处方：生地黄30 g，红花10 g，桃仁10 g，当归10 g，赤芍10 g，白芍10 g，桔梗12 g，枳壳12 g，柴胡10 g，川芎10 g，怀牛膝30 g，炙甘草9 g，半夏10 g，陈皮10 g，瓦楞子30 g。4剂，颗粒，早晚冲服 。4月18日，查空腹血糖9.49 mmol/L，偶见右侧肢体不自主运动，咳痰明显减轻，仍有口干，小便频。舌暗红，质干，苔白，脉弦。病人血瘀症状好转，气阴两虚症状突出，治以滋阴益气，清热化痰为法，方以资生涌泉汤加减。处方：黄芪30 g，黄连6 g，葛根30 g，苍术15 g，知母15 g，山药30 g，五味子15 g，天花粉30 g，北沙参15 g，麦冬15 g，西洋参10 g。7剂，颗粒，早晚冲服。4月26日，右侧肢体不自主运动消失，口干缓解，纳眠可，二便正常。舌暗红，苔白，脉弦。实验室检查：血糖8.4 mmol/L，尿葡萄糖(-)，尿酮体(-)。复查头MRA+DWI：左侧基底节T1WI高信号未消失。病人症状好转出院。

图1 高血糖引起偏侧肢体不自主运动病人头部CT及核磁检查表现

2 讨 论

病人因入院时否认糖尿病病史，故入院时未诊断为糖尿病。根据临床症状及影像学检查：入院考虑急性脑梗死。查随机血糖异常升高，才考虑糖尿病非酮症舞蹈症，治疗思路也转到调节血糖为主方案。偏侧舞蹈病临床表现以锥体外系为主，是一种临床少见的不自主运动过多综合征。Bedwell[1]于 1960年首次报道了糖尿病非酮症性高血糖致偏侧舞蹈症病例。其发病机制尚未完全阐明，目前有以下几种理论；①基底节代谢性酸中毒以及γ-氨基丁酸(GABA)和乙酰胆碱的减少导致舞蹈样运动[2]；②病人病灶位于壳核、尾状核和苍白球所处的灰质核团，构成功能不同的复杂环路，起调节运动的作用。纹状体-内侧苍白球/黑质网状部投射活动减弱可造成基底节输出减少，使皮质产生的运动冲动无法中断与停止，不能接受小脑-红核-纹状体径路的冲动，导致不自主运动发生[3]；③重金属沉积。仲建全等[4]提出如果有重金属(顺磁性)在短暂缺血过程中沉积在基底节区，也可以出现T1WI呈高信号；④Fujioka 等[5]认为，这种高信号与病灶局部肥胖型星形胶质细胞内锰的聚集有关。⑤多巴胺能神经系统学说[6]。高血糖影响多巴胺水平的上升，导致基底节神经环路的紊乱，发生不自主运动。

本病例既往未诉糖尿病病史，但入院时查血糖值异常增高，提示病人既往存在糖尿病史而本人未发现，加上基底节区血液供应的特点极易产生供应血液不足和脑血管病的发生，使基底节损害进一步加重，产生舞蹈病。入院时影像学提示左侧基底节可疑DWI稍高信号且治疗后此高信号未消失。符合糖尿病偏侧舞蹈症在影像学上表现出的特征性。有学者认为此改变的病理基础为斑片状出血，本例病人核磁检查结果未排除出血可能，但复查头CT未见出血。

治疗上积极控制血糖是关键。本例病人西医予阿卡波糖、二甲双胍降血糖治疗。中医治疗根据主要病机变化，随证治疗。先予活血化痰方药为主，待痰消后，血瘀征象突显出来，再予血府逐瘀汤加减活血化瘀；痰消瘀减后，病人出现气阴两虚征象明显，予滋生涌泉汤加减滋阴益气，兼以清热化痰治疗。中西医配合治疗，病人不仅偏侧不自主运动消失，证候表现也显著好转。

本病可结合病人临床表现、实验室非酮症性高血糖及患肢对侧影像学表现，排除其他病因而确诊。临床上医生应加强对本病的认识，早期明确病因，及时针对病因制订有效治疗方案，以减少误诊率。

参考文献：

[1] Bedwell SF.Some observations on hemiballismus[J].Neurol,1960,10:619-622．

[2] Guo Y,Miao YW,Ji XF,et al．Hemichorea associated with nonketotic hyperglycemia:clinical and neuroimaging features in 12 patients[J].Eur Neurol,2014,71:299-304．

[3] 江顺福,杨荣卫,曹铭华.非酮症糖尿病偏侧舞蹈症1例临床分析[J].南昌大学学报(医学版),2011,51(8):104-105.

[4] 仲建全,冯浩,罗燕．非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症1例[J]．放射学实践,2011,26(11):1149.

[5] Fujioka M,Taoka T,Matsuo Y,et al．Magnetic resonance imaging showsdelayed ischemic striatal neurodegeneration[J]．Ann Neurol,2003,54:732-747．

[6] Kandiah N,Tan K,Lim CC,et al．Hyperglycemic choreoathetosis:Role of the putamen in pathogenesis[J]．Mov Disord,2009,24:915-917．