三参三七蛭琥颗粒联合比索洛尔治疗冠状动脉心肌桥的临床研究

袁洪文，王新莉，李 朕，杨军用，袁今奇

冠状动脉正常走行于心外膜下的结缔组织中，若一段冠脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥(myocardial bridge，MB)，行走于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉(mural coronary artery，MCA)[1]。本病多数病人可无临床表现，部分病人常于45岁以上发生典型或非典型心绞痛，表现为心前区憋闷、胸痛或头痛、恶心等，严重者可出现心律失常、急性冠脉综合征，甚至心源性猝死[2]。本病无症状者可暂不治疗，对症状较重者应及时治疗，包括药物治疗、冠脉介入治疗及外科手术治疗，药物治疗是MB的首选治疗方法。本研究采用三参三七蛭琥颗粒联合比索洛尔治疗冠状动脉心肌桥34例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选河南中医药大学第一附属医院和石河子大学医学院第一附属医院2014年9月—2016年9月心肌桥病人68例，分别在两院经冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影确诊并接受治疗。经查心肌桥位于冠状动脉左前降支57例，左旋支8例，右冠状动脉3例。将68例病人随机分为治疗组与对照组，各34例。治疗组男性20例，女性14例；年龄49岁～77岁，平均65.6岁；其中劳累型心绞痛16例，自发型心绞痛11例，混合型心绞痛7例。对照组男性18例，女性16例；年龄47岁～78岁，平均63.2岁；其中劳累型心绞痛17例，自发型心绞痛9例，混合型心绞痛8例。两组病人性别、年龄、心肌桥部位、临床表现、肝肾功能、血脂、血糖及心电图比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组用比索洛尔片2.5 mg，每日服1次，每两周可逐步加量至5.0 mg～7.5 mg，控制目标静息心率不低于(55～60)次/min为靶剂量。另兼服阿司匹林肠溶片0.1 g，每晚1次。治疗组在对照组治疗基础上加用三参三七蛭琥颗粒内服(颗粒剂由江阴天江药业有限公司生产)。本方由名老中医岳美中教授的人参三七琥珀末化裁并改为颗粒冲剂[3]，处方：红参10 g，丹参10 g，玄参10 g，三七3 g，水蛭3 g，琥珀3 g，绞股蓝10 g。以上为1日量，开水冲后分2次服。从第4周至疗程结束，红参由10 g改为5 g，其余药剂量不变。如气阴不足尤以阴气甚差者，方中红参可改为西洋参颗粒6 g，与其他颗粒一并冲服。疗程均为6个月，治疗期间均维持原发疾病的相关治疗。采用单盲法，每两周作门诊随访，做好临床记录，疗程结束后复查肝肾功能、血脂、血糖及心电图，观察病人的临床症状及心电图改善情况。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 症状疗效 参照1997年全国中西医结合研究座谈会修订的《冠心病心绞痛疗效评定标准》评定。显效：心绞痛发作次数减少>70%，心绞痛分级改善2级；有效：心绞痛发作次数减少30%～70%，心绞痛分级改善1级；无效：心绞痛发作次数减少<30%，心绞痛分级无变化。

1.3.2 心电图疗效 显效：心电图恢复到大致正常或已达到正常；有效：心电图ST段回升0.05 mV以上，但未达到正常水平。主要导联的T波变浅达25%以上或T波变为平坦或直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：心电图无明显变化，与治疗前相同。

2 结 果

2.1 两组临床症状疗效比较(见表1)

表1 两组临床症状疗效比较 例(%)

2.2 两组心电图改善情况比较(见表2)

表2 两组心电图改善情况比较 例(%)

2.3 不良反应 治疗组中有5例头痛、头晕，6例胃脘不适、恶心。对照组中有4例头痛、头晕，3例恶心、呕吐，3例便秘。上述经对症处理，均未中断治疗，继续用药后副反应逐渐减轻，以至消除。

3 讨 论

冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育畸形的心血管疾病，应用冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影等检查即可确诊。在胸痛发作时，冠脉造影病人0.5%～7.5%有MB的存在。MB最常发生在冠状动脉的左前降支，心肌收缩时常压迫其近端或中段。当长的血管段在收缩期被挤压小于舒张期血管直径的25%时，即使无动脉粥样硬化，也可能出现心肌缺血。单独收缩期受挤压而导致心肌缺血的原因尚不清楚，可能与收缩期挤压使该血管段的张力异常和冠状动脉痉挛有关，或由于合并左室肥厚所致[4]。有研究表明，MB反复收缩舒张可不断刺激MCA，诱发冠状动脉痉挛，从而加重心肌缺血。本病发作时表现为心绞痛之胸痛、心前区憋闷、心律失常，甚则为急性冠状动脉综合征，个别出现心肌梗死，亦曾有劳累型猝死的报道。使用β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗，可阻断拟交感神经胺类对心率和心肌收缩力的刺激，减轻血管压迫、降低心肌耗氧量，以改善冠状动脉血流灌注。近年来有用中药心可舒片联合倍他乐克治疗MB的报道[5]，取得了良好的疗效，为病人减轻了痛苦。

本病中医文献无明确记载，根据临床表现结合现代认识，可归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”“心痹”等范畴。本研究系国家中医药管理局、袁今奇全国名老中医药专家传承工作室建设项目之一，袁老师从事中医临床工作50余年，对中医治疗心血管疾病积累了比较丰富的经验[6-7]。他针对心肌桥和壁冠状动脉的病理改变和临床证候特征，视其为癓积留滞，由心气虚、心血瘀阻所致，所拟三参三七蛭琥颗粒剂具有补益心气、活血化癓、软坚散结、镇心安神之功效。方中人参大补元气，调节心脏功能，所含人参皂苷对冠状动脉供血不足、心律失常及强壮身体均有明显作用[8]。丹参、三七活血化瘀，改善冠脉循环，抗血小板聚积力，并可防治血栓栓塞形成[9]；水蛭乃水中之精华生成，专入血分而不伤气，实为破瘀消癓之良品；玄参滋阴清热，软坚散结，以助化癓；绞股蓝益气健脾，解毒化瘀，增加冠脉流量；琥珀镇心安神、行血化瘀，与各药配伍相得益彰。本方有益于有症状心肌桥的治疗。

本研究在常规应用比索洛尔、阿司匹林等药物治疗的基础上，联合三参三七蛭琥颗粒治疗冠状动脉心肌桥，结果表明治疗组临床症状疗效总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组心电图改善总有效率明显优于对照组(P<0.05)。且副反应少，安全性高，适合临床症状明显、年龄较大或因各种原因不能行手术治疗的心肌桥病人。本研究体现了中西医结合运用活血化瘀治疗血瘀证优势的发挥[10]。

参考文献：

[1] Kim SS,Jeong MH,Kim HK,et al.Long-term clinical course of pa tients with isolate myocardial bridge [J].Circ J,2010,74(3):538-543.

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[3] 陈可冀.试谈冠心病心绞痛及急性心肌梗塞的中医治疗[J].中华内科杂志,1977(4):232.

[4] 才文彦,朱学骏.现代心血管疾病诊疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:174.

[5] 李健.心可舒片联合美托洛尔治疗冠状动脉心肌桥的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(10):1185-1186.

[6] Yuan JQ,Guo WZ,Yang BJ,et al.166 cases of coronary angina pectoris treated with powder composed of radix ginseng,Radix notoginseng and succinum[J].Traditional Chinese Medicine,1997,17(1):14-17.

[7] 袁洪文,袁今奇.人参三七琥珀颗粒联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动临床研究[J].新中医,2014,46(6):31-32.

[8] 王浴生,邓文龙,薛春生.中药药理与应用[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:12-27.

[9] 陈可冀,钱振淮,张问渠,等.精制冠心片双盲法治疗冠心病心绞痛112例疗效分析[J].中华心血管病杂志,1982,10(2):85-89.

[10] 付长瘐,陈可冀院士学术思想与成就[J].中医药通报,2016,15(4):3-5.