尼可地尔对不稳定型心绞痛病人PCI术后血清肌钙蛋白I变化及心功能改善情况的分析

肖姗姗，张思雯，刘吉伟，付 仙

不稳定型心绞痛(UA)是临床上较常见的心血管疾病，相关研究显示UA的发病率可达0.05%以上，且近年来呈现上升趋势[1]。长期的UA病情进展，可以促进心肌梗死发生，增加病人病死率[2]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床上治疗UA的重要方式，可以促进冠状动脉血管的再通，改善心肌缺血症状。但PCI术后由于缺血再灌注损伤及心脏血管微循环的障碍，导致心肌细胞PCI治疗术后的损伤[3- 4]。尼可地尔是用于临床的ATP敏感钾离子通道开放剂，特异性作用于线粒体ATP敏感性钾通道，改善供血微循环，保护心肌细胞[5-6]。本研究选取2014年6月—2015年12月在本院进行PCI术治疗的UA病人，探讨在常规治疗的基础上联合尼可地尔治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2015年12月在本院进行PCI术治疗的UA病人97例进行回顾性分析。研究组49例，男性29例，女性20例，年龄52岁～79岁(63.4岁±9.8岁)。对照组48例，男性31例，女性17例；年龄51岁～79岁(64.0岁±9.8岁)。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄≤79岁；UA诊断参考美国心脏病学会/心脏病协会(ACC/ACH)的诊断标准[7]；经冠状动脉造影检查诊断发现至少一处冠脉狭窄，狭窄程度>75%；临床资料完整。

1.2.2 排除标准 伴有严重的肝肾功能不全、感染及恶性肿瘤疾病；不能耐受氯吡格雷、阿司匹林、他汀类药物；左室射血分数(LVEF)<40%或纽约心脏病学会(NYHA)Ⅳ级；对尼可地尔严重不耐受的病人。

1.3 治疗方法 对照组在PCI治疗前给予常规治疗，包括抗凝、抗血小板及硝酸酯类药物治疗，使用血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂控制血压。观察组术前3 d开始服用尼可地尔(南京扬子江药业有限公司，国药准字：H20058483)，每次5 mg，每日3次，术前2 h顿服10 mg，术后继续服用5 mg，每日3次，连续4周。

1.4 观察指标 对比两组术前、术后24 h的血清肌钙蛋白(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血小板平均体积的变化；对比两组术前、术后4周的左室射血分数、左室舒张末期内径(LVEDd)。统计分析两组一般资料，对比两组心率(HR)、体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、收缩压(BDP)、病程、临床危险分层、病变部位(左主干、左前降支、左回旋支)、冠状动脉病变支数。

1.5 检测方法 清晨采集空腹静脉血，按照10 000 r/min的离心速度进行离心分离血清，-20℃保存待测，采集标本后1周内检测cTnI、CK-MB，采用瑞士罗氏全自动生化分析仪E170模块进行检测，检测试剂盒购自上海泰康生物科技有限公司；血小板体积的检测采用电化学发光全自动免疫分析仪(美国雅培i2000)及试剂盒。具体检测方法参照试剂盒说明书，试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 研究组和对照组病人PCI术前的HR、BMI、SBP、DBP、病程、临床危险分层、病变部位、冠脉支数差异无有统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组血清cTnI、CK-MB、血小板平均体积比较 术后24 h，研究组的血清cTnI、血小板平PCI术前，研究组和对照组血清cTnI、CK-MB、血小板平均体积差异无统计学意义(P>0.05)；均体积均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表1 两组病人临床资料比较

2.3 两组心功能指标比较 PCI术前，两组间LVEF、LVEDd水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后4周，研究组的LVEDd水平显著低于对照组(P<0.05)，LVEF水平显著高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组血清cTnI、CK-MB、血小板平均体积比较 (±s)

表3 两组心功能指标比较(±s)

3 讨 论

高脂血症、高血压病、吸烟等高危因素，均可以促进UA的发生发展，特别是在年龄大于35岁的吸烟人群，UA的发病率更高，可较普通人群上升3～4倍[8]。UA是介于稳定型心绞痛及心肌梗死之间的心血管疾病，由于UA具有特殊的冠状动脉病变特征，在冠状动脉狭窄的基础上可继发血栓形成等，进而导致临床上UA容易进展为心肌梗死。PCI是目前治疗UA的重要手段，可以通过溶栓等治疗措施促进冠状动脉的再通，恢复缺血心肌细胞的供血。但长期的临床随访研究发现，PCI术过程中通过局部血管扩张挤压作用，进而导致心肌细胞小血管的阻塞和血流灌注异常，另外阻塞血管再通后的缺血再灌注损伤也可导致PCI术后心肌损伤或者心功能的下降[9-10]。一项汇集了116例样本量的PCI治疗研究发现，2.5%的UA治疗后可出现心室射血分数的下降，而1.8%的病人PCI治疗后出现了明显的心肌细胞损伤标志物的上升[11]。

尼可地尔是硝酸酯类药物，可以促进冠状动脉的扩张，增加心肌细胞血流供应，同时尼可地尔作为钾离子依赖的ATP通道开放剂，可以调节细胞膜内外的钙离子、钾离子等的浓度差，改善冠状动脉的微循环，降低PCI治疗后的无复流现象的发生[12-13]。已有研究探讨了尼可地尔在冠心病、稳定型心绞痛等治疗中的效果，认为尼可地尔可以进一步改善心肌细胞供血，降低远期心血管事件的发生，但在UA病人PCI治疗过程中的辅助用药临床研究不足。

本研究发现，研究组及对照组病人的HR、BMI、SBP、DBP等指标均无明显差异，一方面表明两组具有良好的可比性，另一方面排除了病变部位、冠状动脉病变数量及血压等因素对于研究结果的干扰，体现了本研究的科学性。心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等是评估心肌细胞损伤的重要指标，心肌细胞膜的损伤往往伴随着显著的CK-MB、cTn上升，二者对于评估心肌细胞损伤及心血管疾病的临床预后具有重要意义。PCI治疗后24 h检测病人血清可见，研究组cTnI明显低于对照组，提示研究组UA病人的心肌细胞损伤程度较低，心肌得到了一定的保护。尼可地尔可以通过改善冠状动脉血管微循环，改善PCI治疗后的心肌细胞血供，从而起到保护性作用。Sani等[14- 15]回顾性分析了54例UA病人的PCI治疗结局，发现在PCI治疗过程中联合尼可地尔进行治疗可以降低术后病人心肌细胞缺血性损伤，这与本研究的结论较为一致。但需要注意的是，本研究并未发现治疗后的CK-MB下降，考虑可能与本研究的样本量不足、临床资料的收集偏移及血清指标的检测方式差异等有关。血小板体积是血小板性血栓发生的风险因素之一，治疗后的研究组病人血小板体积明显缩小，提示尼可地尔联合治疗对于UA病人的整体性获益效果。左心室射血分数、左心室舒张末期内径是评估心功能的重要指标，治疗后的研究组LEVF上升，心脏泵血能力上调，而LVEDd缩小，提示尼可地尔治疗后心脏收缩功能的改善。尼可地尔可以通过稳定心肌细胞膜上的钙离子通道的开放，促进钙离子的内流，进而增强心肌细胞收缩力，改善心功能。

对于UA采用PCI治疗的病人，联合尼可地尔治疗可以保护心肌细胞，提高PCI治疗后病人的心功能。但本研究对于尼可地尔的临床安全性的分析不足，存在一定的局限性。

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