美国肩肘外科治疗师协会：关于肩关节镜下肩袖修复术后康复共识声明

张一翀 陈建海

肩关节镜下肩袖修复术后康复共识声明是由国际康复专家组成的多学科协会特别为肩关节镜下肩袖修复术后患者康复而制定的第一份康复共识声明。考虑到肩袖撕裂的大小、软组织条件及患者的个体差异，康复的总体理念主要集中于逐渐对正在愈合的肩袖施加可控应力这一原则。本声明描述了康复的框架，包括术后2周内的严格制动、分阶段采取保护措施、术后第2～6周被动活动、随后的主动活动并在术后12周时逐渐加强肌力锻炼。如果康复得当，肩关节功能将逐渐恢复并达到运动或工作所需的要求。

一、肩袖修复术后的困境：活动度和解剖愈合的权衡

肩袖撕裂在60岁以上老年人中约占30%，在80岁以上的人群中占60%。肩袖病变导致每年有450000台手术，直接使美国产生超过70亿美元的医疗支出。虽然近期的研究支持对有症状的肩袖全层撕裂采取保守治疗，但事实上肩关节镜下修复肩袖全层撕裂已越来越普遍。在过去十年间，肩关节镜下的肩袖修复手术增长了600%。镜下修复已经替代了开放手术，约占全美95%以上的肩袖修复手术。

尽管肩关节镜下肩袖修复术临床效果确切，但有报道称术后的结构破坏可达到16%～94%。近期研究表明，修复后不愈合的患者中有超过98%的患者在术后前6个月内已发生不愈合。对于巨大撕裂（大于4 cm），手术失败发生时间更早，在术后前3个月内可多达78%。这些结果表明，肩袖愈合的过程较长，尤其在早期康复过程中避免过度负重至关重要。近期的一项Meta分析认为应谨慎进行活动度锻炼，而且撕裂范围＞2 cm的患者早期进行活动度锻炼可增加1.4～1.9倍的手术失败风险。然而，肩关节镜下肩袖修复后不完全愈合如何导致远期功能欠佳，目前仍不清楚。

最近，一些随机对照研究尝试弄清早期保护性活动与非保护性活动相比在结构完整性和患者疗效方面的作用（表1）。到目前为止，这些研究已经对关节镜下肩袖修复术后严格制动（6～8周）、保护性被动活动度锻炼和/或早期非保护性被动活动度锻炼一系列组合进行了比较。由于缺乏统一的时间表、活动度锻炼的限制范围和肩袖修复方式，因此也没有统一的建议。但是，一般而言，与早期无保护的活动度锻炼相比，严格制动配合循序渐进的康复在没有肩关节僵硬的情况下可提升解剖愈合率。总的来说，临床研究已表明即刻活动度锻炼在肩关节活动度、疼痛程度和患者效果自我报告方面优于延迟开始的术后早期保护性活动度锻炼。虽然早期进行非限制性锻炼可以提高活动度，在术后3个月和6个月时可分别增加7°～15°的前屈上举角度以及5°～10°的外旋角度，但这些相对较小的活动度变化即使在早期也不会改善患者的功能。此外，由保护性活动度锻炼和制动引起的肩关节僵硬在术后1年时可趋于缓解。尽管关节镜下肩袖修复术后的顽固性僵硬并不常见，但如下因素可导致持续的活动障碍：钙化性肌腱炎、黏连性关节囊炎、部分关节侧肩袖撕裂、伴有盂唇损伤修复或单一的急性肩袖损伤修复。然而，近期一项研究表明，即使患者有这些危险因素，肩关节僵硬仍可通过早期保护性的外旋活动来缓解，无限制的非负重前屈上举有助于避免有害的肩关节僵硬（1年内活动范围丢失＞15°）。单纯依靠非负重的桌面滑动进行前屈上举锻炼有效地减少了术后活动度的丢失。由于该方法易于患者实施，而且对冈上肌活动影响较小，因此对于早期锻炼来说是一个非常好的选择。在本文中，基于现有的最佳证据，所推荐的具体康复措施对肩关节镜下肩袖修复术后的患者来说是安全有效的。对于早期保护性的自主活动，如桌面滑动或其他定义的“向前弯腰”，认为这些对冈上肌最多可产生≤15%的肌电活动。

在本文中，我们建议术后2周内严格制动，2周后开始分阶段的保护性被动活动度锻炼，6周开始恢复主动活动度锻炼，12周开始逐渐加强肌力锻炼。我们认为某些外科医生和学者认为6周的严格制动更合理。没有明确证据支持严格制动优于术后前6周早期保护性的活动度锻炼，其中前举上举＜90°，外旋＜30°。我们认为没有必要对不同撕裂大小和类型的肩袖修复术后患者全部采用推荐的6周内严格制动，并且这可能会造成一种安全康复的假象。由于患者在术后前6周时采用吊带制动并只能进行1种活动度锻炼，从这一点来说，17.3%的患者对术后第6～12周时的康复限制没有抱怨。当寻求美国肩肘治疗师协会成员帮助制定锻炼方案时，96%的成员反馈在肩袖术后3～4周内开始被动的限制性活动度锻炼。在表1中回顾的每一个证据等级均为I级的随机对照研究构成了所推荐的康复方案的基础，即术后前6周内早期保护性的被动活动度锻炼有助于促进修复后肩袖的愈合，减少肩关节僵硬的可能，与患者交流并告知他们是这一自我康复过程的积极参与者。本文认为，由于患者、外科医生和治疗师结合患者的状况和目标共同选择了一种与之相符的康复方式，术后2～3周还是6周开始活动度锻炼应在他们之间权衡。如果担心组织愈合问题，推荐6周严格制动并延迟被动活动度锻炼这一更为保守的方式。特别对于肩袖组织条件不佳的患者，被动活动范围增加太快会增大缝线-肌腱截面的应力。肩关节镜下肩袖修复术后的失败风险包括撕裂范围较大、软组织条件差、患者高龄、肩袖脂肪浸润和萎缩、吸烟、高胆固醇血症以及糖尿病。在咨询外科医生并修改所提出的阶段性活动度目标时（表2）应考虑上述因素。

将所建议的康复指南（附录S1）作为外科医生、治疗师和患者进行交流的出发点，并且这应该与外科医生的手术方式、患者的依从性以及其他具体的限制措施如组织条件和愈合潜力一致。本文的意图并不是替代治疗师和外科医生之间的沟通。相反，我们将其作为一个汇编用于治疗师和外科医生交流，以阐明常用治疗措施的必要性和安全性。

二、编写方法

本指南是由美国肩肘外科医师协会代表向美国肩肘外科治疗师协会提议后逐步完成，目的是为阐明肩关节镜下肩袖修复术后的康复指导原则。作为回应，美国肩肘外科治疗师协会选定了一些肩袖修复术后康复经验丰富的成员回顾文献并撰写本声明。该团队成员来自不同地区，具有临床专业资质和最高研究学位。为了撰写本指南，引用最佳证据，并适时参照随机对照试验。团队从多个数据库中检索英文临床试验和基础研究证据【Cochrane, PubMed,CINAHL（护理与联合卫生文献累积索引）和运动资料库】。我们检索了以下关键词：关节镜下肩袖修复、康复、锻炼、肩关节、肩胛骨、术后以及物理治疗。数据库检索产生了4714篇文献；然后回顾文献摘要并列入肩袖修复术后康复相关的支持证据中。在回顾这些证据后，文章被分为两组，第一组包含了比较肩袖修复术后患者预后的14篇随机对照研究、系统回顾以及荟萃分析；第二组文献（103篇）主要包含基础科学和机械研究，并用来指导具体措施（模式、锻炼选择和进展）。考虑到文献回顾、同化以及达成共识的时间，用同样的检索流程将2015年6月至今的参考文献进行了更新。

子团队完成了主要原则和指导康复的时间表后，将全部建议发给了美国肩肘外科治疗师协会的所有成员审阅并制定共识。另外，声明中更具有争议的方面（制动时间、何时开始主动活动、恢复正常活动度的时间等）将在随后的美国肩肘外科治疗师协会年会上公开讨论，直至达成共识。美国肩肘外科治疗师协会成员也完成了一个实践模式的简短调查，包括运动量、复诊频率和并发症的治疗。这些已被纳入建议的调查结果，为康复决策的制定提供了理论依据，并且在文献研究中并不常见。最后，由一位经验丰富的美国肩肘医师协会成员实施关节镜下肩袖修复手术，参考这些声明后提出外科医生的观点。最终方案（附录S1）代表了由美国肩肘外科治疗师协会成员组成的多学科专家协会（理疗师、运动治疗师和职业治疗师）制定的国际共识康复声明。本声明所提供的重要建议是康复过程中重要临床决策的最佳证据和理论依据。本声明旨在为患者提供一个“以患者为中心”的康复策略。这是为关节镜下肩袖修复术后患者康复制定的第一个共识声明。

三、重要建议

重要建议如下：①关节镜下小到中等范围的肩袖撕裂（＜4 cm）修复术后应考虑在6周内采取保护性的被动活动，为早期活动度恢复提供最佳机会而不损害愈合或远期疗效［证据分类（SORT），A］。②关节镜下肩袖修复术后的解剖学失效（不愈合或再撕裂）并不少见（25%～60%），但这并不总会导致功能较差。解剖学失效与年龄增长、软组织条件差、脂肪浸润、萎缩、吸烟、高脂血症和糖尿病有关，常在术后前3～6个月发生。因此，康复医师对每一个决定都应衡量与其潜在价值相关的每个干预对肩袖的应力和愈合影响因素的平衡关系［证据分类（SORT），B］。③康复督导应注意外展中立位时的外旋活动度和前屈上举活动度，并将其作为康复进展的指标［证据分类（SORT），A］。④肩关节僵硬在关节镜下肩袖修复术后1年内并不常见（3%～10%），但对于合并糖尿病、甲状腺功能异常、急性肩袖撕裂、部分撕裂和关节囊黏连的患者在术后前6周内注意被动活动度锻炼可能有助于功能的改善［证据分类（SORT），B］。⑤肌力康复方案应在力臂较短或重力最小的位置从主动活动度锻炼开始实施，冈上肌肌电图活动水平≤15%。随后逐渐增加力臂长度或更高的负荷［证据分类（SORT），C］。⑥关节镜下肩袖修复术后的患者宣教至关重要，应包含短时间的日常活动改变、家庭锻炼的依从性，并权衡肩关节僵硬的缓解和肩袖的长时间愈合［证据分类（SORT），B］。

表1 关于关节镜下肩袖修复术后活动度锻炼起始时间的随机对照试验的初步预后总结

表2 推荐的肩关节锻炼按照起始时间和肩袖术后康复阶段分类

四、美国肩肘外科治疗师协会肩袖修复术后康复指南：通过分阶段的患者康复进展促进肩袖愈合

附录S1包含了具体的康复指南。以下信息可作为每个康复阶段的背景资料和理论依据。

通常情况下，术后康复方案会依据术后愈合时间表来明确具体的锻炼和活动进展。然而，除外术后时间的推移，还需要考虑许多其他重要问题来促进患者康复。有一种方案是基于患者何时达到具体临床目标或标准，这种方案更为灵活，可能会更合适。大多数肩袖撕裂并非由急性损伤造成，也可能是肌腱逐渐退变导致的。考虑到肩袖退变这一事实，肩袖修复术后的每一个康复项目都应谨慎进行。从生物力学的角度来说，治疗师需要知晓修复后的肌腱在术后6个月以内不能达到正常的弹性和强度水平。此外，应适当考虑影响肩袖愈合的各种因素，如年龄、个人活动水平、症状持续时间、撕裂范围、撕裂位置、累及的肌腱数量、肩袖组织质量、肌肉的萎缩程度、相关的肩部病变和手术修复方式。因此，为了制定一个合理的康复计划，与术者紧密沟通，对讨论相关病变、组织质量、外科技术和修复的完整性来说至关重要。

多数关节镜下肩袖修复术后患者只需要完成前三个阶段的康复（附录S1），第1阶段：通常是通过被动锻炼来减小修复后肩袖的负荷；第2阶段：开展多样化锻炼，从主动-助力锻炼到主动锻炼再到轻微抗阻锻炼进行过渡，这些锻炼从逐渐增加并保持修复后的肩袖可控负荷开始；第3阶段：从强调抗阻锻炼转变为重视肌肉生长和获得绝对的力量输出来完成基本功能康复任务。但是，体力劳动者、业余或竞技运动员需要第4阶段来恢复参加更高水平运动所需的最大肌力和耐力。

虽然手术和康复的最终目标是实现最佳的功能改善，但与临床医生有关的损伤评分如疼痛、活动度、肌力、运动素质等帮助明确了临床指标，并用来指导康复进程。这些损伤评分应尽可能得到量化，并用倾角计或测角仪来测量主动活动度、用手持测力计来评估肌力。评估肩袖修复术后的肌肉活性有助于确定恢复的程度，尤其是在康复后期。目前没有研究表明肩袖修复术后何时开始最大程度的锻炼是安全的。但是，许多学者在术后4周开始用手持测力计测量肌力，并且没有受伤的报道。因此，在术后4个月开始测量非最大肌力，并在术后9～12个月时测量最大肌力是有道理的。疼痛评估应使用数字疼痛评分法。肩胛骨周围肌肉的功能可通过活动量的增加或康复锻炼目视观测。单独测定肩胛骨周围肌肉的功能有助于使观测到的异常更为可信。

除了注意与患者有关的损伤评分，收集患者相关的测量结果来综合评估对治疗的反应也十分重要。区域特异性的评分，如ASES量表或更丰富的Penn量表已经建立了良好的计量属性，并被推荐用作肩袖修复术后的评估。疾病特异性的西安大略肩袖疾病评分指数为肩袖术后的评估提供了最灵敏的工具，但不便于临床使用。

与临床医生有关的损伤在每1～2周都会有所改善，并通过这一康复指南来帮助确定进展速度。每2～4周评估与患者有关的损伤测量结果来确保患者的症状和功能与临床措施保持同步。