肩肘外科手术后并发上消化道出血的临床分析

张媛媛 刘心怡 张黎明 吴芸 刘玉兰

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是骨科大型手术后较为严重的并发症之一，主要由应激性溃疡（stress-related ulcer，SU）引起，轻者无症状, 重者可影响患者康复及生命。术后早期UGIB症状常较隐蔽，给诊断和治疗带来一定困难。骨科大型手术后UGIB的临床报道较多，肩肘外科是近年来发展较快的领域，其手术多属于中小型手术，包括肩关节肘关节周围骨折的内固定处理、肩关节肘关节周围韧带损伤的处理、肩袖损伤修复重建、肩关节和肘关节置换等，术后出现UGIB的资料报道较少。临床上如果对每例肩肘外科的患者都进行UGIB的预防性用药, 会造成不必要的医疗浪费。为更好的掌握肩肘外科手术后出现UGIB的临床资料，本研究回顾性分析了本院近8年的肩肘外科手术后患者的临床资料，统计了肩肘外科手术后发生UGIB的高危因素,以期在临床中能够更好的预防及治疗术后UGIB，优化指导临床个性化治疗。

资料与方法

一、研究对象

对2007年1月1日至2015年12月12日在本院创伤骨科行肩肘外科手术的患者983例进行统计，将出现UGIB的患者纳入研究。纳入和排除标准：患者在术后1周内出现以下任何一种情况，包括呕血、黑便、大便潜血阳性，排除口腔、鼻咽部、胆道等部位的出血，术前确定无活动性消化性溃疡和UGIB［1］。

二、研究方法

统计患者的一般资料和临床资料。一般资料包括患者的年龄、性别、吸烟及饮酒等人口学特征及生活习惯。临床资料包括肩肘外科手术病因、手术时间、手术类型、麻醉方式、消化道临床表现、UGIB病因诊断、临床转归、实验室结果、既往消化性溃疡或出血病史、应用抗凝药物或抗血小板药物病史等，分别使用单因素及多因素分析方法分析引起UGIB的危险因素。

三、统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P ＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料和临床资料

共有33例患者在肩肘外科手术后出现UGIB，发生比例是3.36%（33/983），其中男17例（51.56%）， 女 16例（48.44%）， 平均年龄（67.609±13.948）岁。手术病因包括肩关节和肘关节置换术、肩部和肘部内固定手术、韧带损伤修复重建术、肱骨干骨折切开复位内固定术。手术平均时间（131.00±93.36）min。

消化道临床表现包括呕血或呕吐咖啡样物8例、黑便或暗红色血便23例、上腹痛或上腹不适6例、反酸烧心4例、恶心19例，以上患者均有大便潜血阳性。共有27例（81.82%）患者行胃镜检查，25例提示胃黏膜多发糜烂和溃疡镜下诊断为SU（其中8例有活动性出血），1例食管胃底静脉曲张出血（该患者患乙肝肝硬化），1例为胃大切术后吻合口溃疡；接受胃镜检查患者中有23例患者行快速尿素酶试验检测幽门螺旋杆菌，8例阳性。结合临床表现和内镜检查UGIB的病因诊断：31例为SU，1例食管胃底静脉曲张出血，1例为胃大切术后吻合口溃疡。患者出现UGIB后均接受质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗，11例（33.33%）经过输血治疗，31例患者好转出院，2例患者死亡，1例因为UGIB死亡，1例严重肺部感染导致呼吸衰竭死亡。

二、肩肘外科手术后患者发生UGIB的单因素分析

将性别、年龄、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血小板计数、手术时间、手术方式、麻醉方式、饮酒史、吸烟史、消化性溃疡或消化道出血病史、应用抗凝药物或抗血小板药物等因素进行单因素分析，结果发现性别、高龄、手术时间长、吸烟史、饮酒史、既往消化性溃疡或消化道出血病史、应用抗凝药物或抗血小板药物等因素是肩肘外科手术后发生UGIB的危险因素（P ＜0.05）,见表1。

表1 肩肘外科手术后发生UGIB的单因素分析

三、肩肘外科手术后患者发生UGIB的非条件性多因素Logistic分析

将影响因素作为自变量，进行多因素非条件Logistic分析，结果显示性别、高龄、手术时间长、既往消化性溃疡或消化道出血病史、应用抗凝药物或抗血小板药物，是肩肘外科手术患者术后发生UGIB的独立危险因素（P ＜0.05）,见表2。

表2 肩肘外科手术后发生UGIB的非条件性多因素Logistic分析

讨 论

UGIB是骨科较大手术患者的重要并发症之一，最常见的病因是SU［2］。SU是机体在各类严重创伤、危重疾病等情况下发生的急性消化道糜烂等病变。目前临床已证实的应激性因素包括重症颅脑损伤、严重烧伤、创伤及复杂的大手术后、全身严重感染、多脏器功能障碍综合征或多脏器功能衰竭、休克、心脑血管意外及严重的心理应激等，ICU住院患者更易患 SU［3-4］。

骨科较大型手术包括关节置换术、原发或继发骨科肿瘤手术、脊柱手术等，由于手术及麻醉时间较长，创伤较大，易出现SU甚至UGIB。文献报道外科手术后并发SU的发生率在0.2%～5.6%，SU引起UGIB的死亡率为 10%～60%［5-7］。肩肘外科的手术类型和创伤大小与常规的骨科手术（如关节置换、脊柱减压内固定融合等）相比规模较小，目前该类手术后并发UGIB的临床研究较少。笔者通过对本院近8年肩肘外科手术术后患者病例资料进行分析，其中合并UGIB者33例，发生率为3.36%，93.93%临床诊断为SU。发生SU的患者常常有消化性溃疡病史，容易引起UGIB，很多患者出血前毫无症状,直至突发黑便、呕血才引起临床重视。本研究中出现UGIB的患者主要表现为呕血和黑便，仅有18.18%的患者有上腹痛或上腹部不适等前驱症状，因此临床医师需要识别UGIB的高危患者，从而更早的发现问题，减少并发症。如患者术后怀疑UGIB，建议在患者生命体征平稳情况下进行内镜检查［8］，本研究中有81.82%患者接受了胃镜检查，大部分患者为SU，与既往临床研究相符［9］。

国外研究发现，骨科术后发生UGIB的危险因素包括性别、高龄、手术时间长、吸烟史、饮酒史、既往消化性溃疡或消化道出血病史、应用激素类药物、应用非甾体类抗炎药物（non-steroid antiinflammatory drugs，NSAIDs） 等［7，9］。 应 用 PPI可以有效预防UGIB和SU的发生［10］，但是过度应用PPI也可以引起肺部感染，难辨梭状芽孢杆菌的感染等其他临床问题，为此需要更好的研究UGIB的危险因素，有针对性的进行PPI预防治疗，以节约医疗资源减少并发症［11-12］。本研究非条件多因素Logistic分析结果显示性别、高龄、手术时间长、既往消化性溃疡或消化道出血病史、应用抗凝药物或抗血小板药物，是肩肘外科手术患者术后发生UGIB的独立危险因素。高龄患者易发生SU，可能与其身体抵抗力相对较低、术后自身调节能力低下有关。饮酒史和男性因素使患者术后发生UGIB的危险明显升高，考虑可能与长期的饮酒导致胃黏膜损伤有关，男性人群中饮酒比率大于女性，可能间接地成为危险因素。手术时间越长，越容易出现SU，这和机体受到应激刺激的时间相关。如果患者既往有消化性溃疡或UGIB的病史，在经过手术这一应激事件后更容易出现SU，因此这些患者应预防性给予PPI治疗［10］。应用抗凝药物或抗血小板药物也是UGIB的重要危险因素，很多老年人因心脑血管疾病需要长期服用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板，也有患者需要服用华法林等抗凝药物，一方面阿司匹林这类NSAIDs通过抑制COX通路影响胃黏膜保护性前列腺素的生成，容易引起NSAIDs相关溃疡；另一方面这些药物抑制血小板聚集或影响凝血，在出现SU后更容易引起UGIB。幽门螺旋杆菌感染和消化性溃疡密切相关，有研究认为幽门螺旋杆菌感染是骨科患者合并UGIB的独立危险因素之一［13］。本研究中部分行胃镜检查的患者进行幽门螺旋杆菌检测，阳性率为34.78%，阳性率较低，分析原因大部分患者出现UGIB症状后马上接受PPI治疗导致假阴性有关，需要进一步扩大病例数研究。

发生应激性溃疡的患者如果不及时采取相应的措施预防，易发生消化道大出血或穿孔,死亡率较高。既往大量研究结果显示用PPI可以有效的预防和治疗SU及其引起的UGIB［14-15］。本研究中出现UGIB的患者均接受了PPI的治疗［16］，效果显著，有33.33%的患者接受了输血治疗［17］、PPI及对症治疗效果良好，有93.94%的患者好转出院，只有1例患者因UGIB死亡。

如何预防及治疗UGIB这一并发症 , 是肩肘外科医师和消化内科医师共同面临的难题，分析患者术后UGIB的危险因素，有利于采取相应的预防措施，减少术后UGIB的发生。

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