薄层削痂及井网划痕术联合封闭式负压引流技术治疗早期中小面积深Ⅱ度创面的临床疗效

徐建军 李林辉 张鹏 林才

[摘要] 目的 通過将薄层削痂及井网划痕术与封闭式负压引流技术创新性结合应用于早期中小面积深Ⅱ度创面的治疗，观察其对中小面积深Ⅱ度烧伤患者的临床疗效。 方法 采用病例对照研究，回顾性分析我科2015年2月～2017年6月期间收治的32例中小面积深Ⅱ度烧伤患者的临床资料，其中新型手术方案为实验组，传统手术方案为对照组，每组16例，观察比较两组患者术后创面完全愈合时间、创面细菌培养阳性率、术后创口疼痛程度、住院时间及创面愈合质量等指标并进行分析。 结果 实验组患者术后创面完全愈合时间为（14.68±0.88）d；创面细菌培养阳性率术后14 d为（3.25±0.45）%，术后21 d为（0.31±0.48）%；创口疼痛评分术后14 d为（2.44±0.51）分，术后21 d为（0.31±0.46）分；住院时间为（20.66±0.86）d；Sawada瘢痕评分为（3.94±0.77）分。对照组创面完全愈合时间为（20.48±0.96）d；创面细菌培养阳性率术后14 d为（5.44±0.81）%，术后21 d为（2.19±0.78）%；创口疼痛评分术后14 d为（4.06±0.77）分，术后21 d为（1.75±0.46）分；住院时间为（28.18±1.38）d；Sawada瘢痕评分（6.94±0.78）分，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 新型手术方案应用于早期中小面积深Ⅱ度烧伤创面的治疗，临床上具有较多优点，是中小面积深Ⅱ度创面治疗较好的选择。

[关键词] 薄层削痂；井网划痕术；VSD术；中小面积深Ⅱ度烧伤；创面愈合

[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0007-05

The clinical effectiveness of treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage in patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area

XU Jianjun LI Linhui ZHANG Peng LIN Cai

Burn-Wound Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the innovative early treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage（VSD）in patients with deep second-degree burn of medium and small area. Methods This was a case-control study. The clinical records of 32 patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area in our department from February 2015 to June 2017 were reviewed and analyzed. The patients who had been through the innovative surgery treatment were taken as case group and patients through the conventional surgery treatment as control group， with 16 patients in each group. The time of wound complete healing， positive rate of wound bacterial cultivation， degree of wound pain after surgery， the time of hospital stay and the quality of wound healing were compared and analyzed. Results In the case group， the time of wound complete healing was（14.68±0.88）days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（3.25±0.45）% and it was（0.31±0.48）% 21 days after surgery. The wound pain score was（2.44±0.51）points 14 days after surgery and（0.31±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was（20.66±0.86）days as well as the Sawada scar score （3.94±0.77）. In the control group， the time of wound complete healing was （20.48±0.96） days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（5.44±0.81）% and it was （2.19±0.78）% 21 days after surgery. The wound pain score was（4.06±0.77）points 14 days after surgery and（1.75±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was （28.18±1.38）days and the Sawada scar score（6.94±0.78）points. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Conclusion There were many clinical advantages in applying the new surgery treatment of deep second-degree burn wound of medium and small area. It would be a good choice for patients with deep second-degree burn of medium and small area.

[Key words] Thinning tangential excision of eschar；Gridding scratch operation；VSD；Deep second-degree burn of medium and small area；Wound healing

烧伤治疗包括液体复苏、防治感染、创面修复、后期功能康复四个阶段，而烧伤创面的外科治疗始终贯穿于烧伤治疗的整个阶段，不同深度烧伤创面的治疗各有其临床特点。深Ⅱ度烧伤治疗一直是烧伤治疗的重点及难点，其处理方法不同于Ⅰ度、浅Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，因为深Ⅱ度烧伤创面有其独特的病理学特征[1]，其间生态组织理论上具有很强的可塑性，存在向浅Ⅱ度烧伤创面转化的潜能，最后自行修复。本研究拟比较薄层削痂及井网划痕术联合封闭式负压引流技术和传统削痂[2]及生物敷料覆盖术对中小面积深Ⅱ度烧伤手术治疗的临床疗效，旨在探讨创新性手术方案的临床优点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2015年2月～2017年6月间收治经削痂术治愈出院的中小面积深Ⅱ度烧伤患者32例分为两组，每组16例。纳入标准[3]：（1）烧伤面积<30%TBSA（烧伤总面积）且深Ⅱ度烧伤面积<10%TBSA；（2）年龄18～65岁。（3）入院时间为伤后8 h内。排除标准[4]：（1）有严重合并伤，如颅脑外伤、创伤性脾破裂等；（2）有糖尿病等严重基础性疾病；（3）有严重心、肝、肺、肾功能障碍；（4）孕妇及哺乳期妇女；（5）因各种原因未完成全部疗程；（6）临床病例资料不完整者。治愈标准：出院时残余创面面积≤1%TBSA[5]。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。实验组：男7例，女9例，年龄22～65岁，平均（37.60±16.40）岁，体重50～90 kg，平均（63.70±9.90）kg；烧伤原因：火焰烧伤9例，热液烫伤3例，电火花烧伤4例；烧伤面积12%～26%TBSA，平均（18.26±6.54）%TBSA，深Ⅱ度烧伤面积3%～8%TBSA，平均（6.36±2.24）%TBSA。对照组：男6例，女10例，年龄19～62岁，平均（38.90±15.60）岁，体重51～89 kg，平均（63.90±9.80）kg；烧伤原因：火焰烧伤15例，高温热水烫伤1例。烧伤面积13%～25% TBSA，平均（18.92±6.76）%TBSA，深Ⅱ度烧伤面积4%～9% TBSA，平均（7.34±2.56）%TBSA。对比两组年龄、体重、烧伤总面积、深Ⅱ度烧伤面积等一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2操作方法

两组患者入院后在镇痛镇静情况下行简单清创，予以磺胺嘧啶银冷霜包扎治疗处理创面、并常规补液抗休克、应用抗生素针防治感染、早期肠内营养及保护重要脏器功能等综合治疗，病情稳定后48 h之内施行手术削痂治疗。实验组患者深Ⅱ度创面施行薄层削痂及井网划痕术与封闭式负压引流技术相结合的创新型手术治疗，术后7 d，14 d及21 d床头清洁更换VSD敷料并行中心负压封闭引流，同时多点采样行创面细菌培养，并采用成人数字评价量表（NRS）予以疼痛评分[6]。对照组患者施行传统削痂及生物敷料覆盖术（γ射线辐照全厚猪皮），术后根据外层敷料渗液情况常规换药治疗，术后7 d，14 d及21 d不同时间段多点采样行创面细菌培养，并采用成人数字评价量表予以疼痛评分。

1.3 观察指标

（1）创面完全愈合时间；（2）不同时间段创面细菌培养阳性率；（3）创口疼痛程度：采用成人数字评价量表[4]评估：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛无比；（4）住院时间；（5）瘢痕增生情况包括瘢痕色泽、高度、硬度、瘙痒程度及敏感或疼痛程度五项，每项0～3分，共15分，予以Sawada瘢痕评分[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后创面完全愈合时间、住院时间及瘢痕评分比较

实验组创面完全愈合时间较对照组短，实验组住院时间较对照组缩短，实验组Sawada瘢痕评分较对照组低，皮肤愈合质量明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2两组患者术后不同时间段创面细菌培养阳性率比较

实验组术后7 d创面细菌阳性检出率与对照组基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），但术后14 d，术后21 d两组相比较有显著差异，实验组术后7 d及14 d创面细菌感染率下降，差异有统计学意义（P<0.01）。实验组术后7 d创口疼痛程度与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后14 d及术后21 d实验组创口疼痛评分降低，疼痛程度较对照组明显减轻，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

众所周知，深Ⅱ度烧伤创面处理传统方法为削痂术，于1968年由Janzekovic[8]首先提出并应用于临床，目前仍在应用，而在1968年之前，针对深Ⅱ度创面的外科处理，主要是保守换药治疗。随着人们对深Ⅱ度烧伤创面理解的加深，我国深Ⅱ度烧伤创面的传统手术方式为“传统削痂+生物敷料覆盖术”，但削痂组织层次常不易掌握。削痂太深，会削除部分间生态组织甚至健康的真皮组织，更有甚者，会戕害残留的皮肤附件组织，人为造成了创面加深，延缓了创面愈合；而削痂太浅，又无其他外科方法协助处理，则残留的坏死组织易液化感染，致生物敷料下积液、积脓不易及時观察和引流，导致创面加深，从而引起创面愈合延迟或不能愈合。烧伤外科医师在实际操作中，很难做到既完全清除了烧伤坏死组织，又不损伤健康的真皮组织。针对上述传统削痂术的种种不足，临床实践中我们发现薄层削痂术[9]（尽量清除坏死组织，但要保留变性真皮组织，甚至容忍性残留少许坏死组织，理论上削至真皮乳头层至真皮网状层之间最为合适）及协助井网划痕法（井网本指见水时刻油层波及系数和注水方式，这里是指在薄层削痂的创面基底，手术医师用手术刀片多个横向及多个纵向交叉切割，至划痕沟里弥漫性渗出血，形成多个“井”字，即成“井网”），既能清除坏死组织，又能最大限度地保留变性真皮组织，同时还具有减少创面出血量、创伤轻、缩短手术时间、麻醉复苏快、术后疼痛不明显等优点，方法简便易行，比传统的削痂术更容易把握组织层次，克服了传统削痂术的种种不足，加速了创面愈合，有效减少瘢痕增生。创新性手术治愈出院后的患者长期门诊随访观察，对本手术方案的满意度较高，生活质量亦得到显著改善。

VSD负压引流技术在理论上和临床技术上能满足深Ⅱ度创面向浅度创面转变的要求。临床上深度创面处理除了清除坏死组织，预防或减少感染外，必要充分的外科引流也至关重要。临床工作中，我们探索性应用VSD敷料于各种烧伤创面（包括浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤创面）[10]，认为封闭式负压引流技术最适宜于中小面积深Ⅱ度烧伤创面的治疗。与“传统削痂+生物敷料覆盖术”方法相比较，“薄层削痂及井网划痕术+VSD术”在减轻组织局部水肿[11]、避免炎症介质和乳酸液及烧伤毒素等过多潴留、防止创面加深及减轻创面疼痛等方面[12]，均已具有确切的临床效果，为尽早修复创面提供了临床依据，上述试验结果也从侧面验证了实验组的手术方案能促进创面愈合、减轻创面疼痛及减少瘢痕增生等，与传统的对照组相比有较多临床优点。

结果显示，薄层削痂+井网划痕术与封闭式负压引流技术创新性地结合应用于早期中小面积深Ⅱ度创面的治疗，较传统的单纯削痂+生物敷料覆盖术有较多的临床优势，实验组创面完全愈合时间明显缩短约5 d，可能与该手术方式保留了较多的间生态组织，以及封闭式负压引流有效地改善了创面局部微循环[13]，促使深度创面向浅度创面的转变，并使局部释放较多的生长因子等有关[14]。基础实验也证实，封闭式负压通过持续稳定的中心负压将创面坏死组织和渗出液排出，减轻了局部分泌物的积聚，减少了细菌繁殖的培养基。再者负压封闭引流技术通过生物半透膜使创面处于相对封闭状态，使创面与外界基本隔绝，避免了各种交叉感染的发生，而封闭的状态能够使创面形成相对缺氧的微酸性环境，抑制了创面细菌生长。另外，封闭式负压使得创面得到了充分全方位引流，避免创面积血积液，防止创面感染加深，负压封闭引流技术采用医用PVA泡沫为引流中介，其内均匀分布微孔，可以确保全面引流，改变了传统的点状引流方式，能使引流更彻底，有效避免创面积血积液[15]。能有效改善局部创面血液微循环，还有基础研究表明负压封闭引流技术能通过以下原理改善创面的血液循环：（1）当负压作用于创面时，创面局部压力小于创面周围组织压力，这种压力差可以促使血流流向创面方向而增加动脉血流量；（2）负压使创面处于低压状态，创面内组织压力随之下降，血管壁内压相对增加，受压微循随之开放，血液灌注相应地增加[16]；（3）血管壁扩张和血流速度的加快均可以促使血管内皮细胞分泌一些血管活性因子，如NO、cGMP等，微血管进一步扩张；（4）负压的机械性应力作用可以诱导表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞增殖及其蛋白产物合成[17]，还可促使细小动脉扩张，有丝分裂增加，产生新的毛细血管床，进而改善创面血液循环。烧伤创面充分的外科引流、感染有效地控制及微循环明显改善等有利于烧伤伤口的愈合，加快表皮组织攀爬速度。试验结果显示，实验组与对照组术后7 d创面细菌阳性检出率基本相同，可能与封闭式负压持续引流创面渗出液、炎症介质、乳酸液及烧伤毒素等有关[18]，这也使得VSD术能减少创面细菌定植，抑制细菌生长及繁殖[19]，具有某种外科清创效果，与传统烧伤换药有类似的功效（传统削痂+生物敷料覆盖术术后需常规换药）。然而术后14 d、术后21 d实验组细菌阳性检出率明显下降，可能与实验组每隔7 d常规更换VSD敷料，隔绝了外界细菌对创面的污染及封闭式负压持续引流能清除创面坏死组织、抑制细菌生长等有关[20]，且实验组创面较快的愈合亦阻止了病原菌的定植。而对照组手术γ射线辐照全厚猪皮随着时间的推移，其生物活性明显下降，猪皮表面引流孔不同程度堵塞致局部引流不畅及全厚猪皮真皮组织存在部分占位效应导致创面愈合延迟或不愈合等因素有关[4]。对照组上述这些因素利于病原菌在创面局部定植生长并繁殖，从而导致创面细菌阳性率检出明显升高。

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤，是一种主观感受，是临床上最常见的症状之一，被列为第五大生命体征。其包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以及在治疗烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验[21]。烧伤疼痛的产生与机体神经和体液调节有关，是机体系列生理病理变化的结果[22]，皮肤烧伤或创伤后，疼痛是机体对自我的一种保护反应，临床上常采用成人数字评价量表对烧伤创口疼痛进行评分，虽具有一定的主观性，但在烧伤临床上的使用仍較广泛。实验组术后7 d创口疼痛程度与对照组近似，可能与实验组创面仍未痊愈，VSD敷料干燥变硬对周围正常皮肤或创面基底产生压迫刺激，而对照组早期生物敷料质地柔软，引流效果良好，局部炎症刺激轻微等有关。术后14 d及术后21 d实验组创口疼痛程度减轻明显，主要是因为实验组创面大部分愈合或基本痊愈，局部创面基本修复致疼痛刺激因子明显减少，来自周围神经末梢外来刺激减轻，患者自觉疼痛感减轻或消失。另外，创面愈合后，原本暴露在体外的真皮乳头层神经末梢被皮肤组织覆盖，理论上患者创口疼痛基本消退。而对照组中后期生物敷料变硬，柔软度变差压迫刺激周围正常皮肤或创面基底、生物敷料引流孔堵塞致引流不通畅从而引起敷料下积液积脓，以及创面仍未完全痊愈等因素有关。因此，对照组无论是局部疼痛刺激因子数量亦或创面周围神经末梢暴露数量等均无明显改善，患者自主疼痛感自然较实验组重。

结果还显示，实验组的住院时间及愈合后Sawada瘢痕评分均较对照组有临床优势。已知烧伤临床分为四期：急性体液渗出期、感染期、修复期、功能康复期，而烧伤治疗则包括液体复苏、防治感染、创面修复、后期功能康复[23]。实验组患者创面处理为薄层削痂，减少了对间生态组织的二次损伤或再次破坏；井网划痕及VSD术便于局部创面引流及有效地改善局部微循环，防止了创面感染加深等，创面自然愈合加快，烧伤创面快速愈合，出院时间相应提前，住院时间就明显缩短。实验组创面完全愈合时间明显缩短，使患者较快度过烧伤创面修复期，便于及时抗瘢痕治疗及早期功能康复锻炼，患者抗瘢痕治疗及功能康复锻炼时间明显提前，这为患者提早出院打好了现实基础。实验组Sawada瘢痕评分显示患者瘢痕较轻，属于轻度疤痕增生，可能与实验组创面上皮组织爬行速度较快有关，烧伤创面较快地修复能抑制局部过多胶原形成和不规则堆积，从而减少瘢痕形成。另外，患者提早[24]（瘢痕增生早期）抗瘢痕治疗也能降低瘢痕形成速度，因此实验组患者在住院时间及瘢痕增生方面均具有较强临床优势。

综上所述，与传统的单纯削痂+生物敷料覆盖术相比较，薄层削痂+井网划痕术与封闭式负压引流技术创新性的相结合，并应用于中小面积深Ⅱ度烧伤创面的手术治疗，可加快深Ⅱ度创面愈合速度、减少创面细菌感染率、减轻创面疼痛、缩短住院时间，并显著改善创面愈合质量，提高患者生活质量。因此，此项技术是中小面积深Ⅱ度创面治疗不错的手术选择，值得临床借鉴和应用。但此技术仅选择温州市一所三级甲等医院进行，研究样本量较小，今后需扩大临床样本数量，在不同区域及不同医院中进行推广，以求进一步验证该技术的临床实效。

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（收稿日期：2017-10-21）