宫颈癌放疗患者体重指数变化对摆位误差的影响

方临明 颜桂明 张飞燕 陈国付

[摘要] 目的 探討体重指数变化对宫颈癌患者放疗摆位误差的影响，利用体重指数变化评估热塑体膜的松紧度，判断是否需重新制作体膜。 方法 收集2014年1月～2015年6月接受外照射放疗、使用体膜体位固定技术的宫颈癌患者60例，监测患者在第1、6、11、16、21、25次放疗时的体重，计算体重指数。在相应的体重指数放疗时应用EPID影像和计划系统所重建的DRR影像比较，得出相应的摆位误差，分析两者的相关性。 结果 患者的体重随着放疗进程的深入，体重逐渐减轻，以最初2周最为明显，之后趋势渐缓至趋于稳定。患者体重指数的变化和放疗的摆位误差呈正相关，变化越大则摆位误差就越大。结果显示：不同体重指数变化组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位误差存在统计学差异，两两比较显示体重指数变化>10%组的患者在左右方向、上下方向、前后方向平均摆位误差大于5%～10%组患者，5%～10%组患者在左右方向、上下方向、前后方向平均摆位误差大于<5%组患者。结论 宫颈癌放疗患者的体重指数变化和放疗的摆位误差呈正相关，在临床实践中可利用患者的体重指数变化评估是否需要重新制作热塑体膜。

[关键词] 宫颈癌；调强放疗；体重指数变化；摆位误差

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）08-0028-04

Effect of body mass index changes on setup error in the patients with cervical cancer after radiotherapy

FANG Linming YAN Guiming ZHANG Feiyan CHEN Guofu

Room of Radiological Physics， Zhejiang Cancer Hospital， Zhejiang Key Laboratory of Radiological Oncology， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of changes of body mass index on the setup error in cervical cancer radiotherapy， and to use the changes of body mass index to evaluate the tightness of the thermoplastic film， so as to determine whether to re-make the body film. Methods Patients who underwent external beam radiotherapy from January 2014 to June 2015 were selected. 60 cases of cervical cancer patients were given body membrane position fixation technique， and patients' body weight in the 1st， 6th， 11st， 16th， 21st， 25th radiotherapy was monitored. The body mass index was calculated. During radiotherapy of the corresponding body mass index， EPID images and reconstructed DRR images by planning system were compared， and the corresponding setup error was obtained. The correlation between the two was analyzed. Results With the process of radiotherapy， the body weight of patients was gradually reduced， which was most significant in the first two weeks， and was gradually stabilized afterwards. The changes of patients' body mass index was positively correlated with the setup error of radiotherapy， and the greater the changes， the greater the setup error. The results showed that there were statistically significant differences in the setup error of different body mass index in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions between the two groups. Pairwise comparisons showed that for the patients with >10% changes of body mass index， the average setup error was more than the patients in the 5%-10% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. The average setup error in the 5%-10% group was more than <5% group in the left and right directions， up and down directions and forward and backward directions. Conclusion The changes of body mass index in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy are positively correlated with the setup error of the radiotherapy. In clinical practice， changes in the patient's body mass index can be used to evaluate whether a thermoplastic film needs to be re-made.

[Key words] Cervical cancer； Intensity modulated radiation therapy； Body index changes； Setup error

体位固定技术在宫颈癌的调强放射治疗中非常重要，常见的热塑体膜加专用底板固定技术摆位误差小，准确性和重复摆位的精度高，对提高宫颈癌的近期疗效、改善临床症状有明显优势[1]。临床实践中，在放疗的后程常常由于患者的体重变化导致许多患者热塑膜松紧改变不再适合使用，而需要重新制作体膜，但由于患者的主观感觉不一致，无法完全根据患者所描述的情况进行判断是否重新制作体膜。根据国内外各放疗中心的报道，体重指数（BMI）与放疗摆位总误差呈明显正相关[2]，而宫颈癌患者的靶区位于身体腹盆部，脂肪较多，体表标志不明显，体重指数变化对摆位误差的影响相对于其他部位的放疗患者更大[3]。因此本文试图分析体重指数变化对宫颈癌患者放疗摆位误差的影响，通过体重指数变化评估是否需要重新制作体膜。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2015年6月在浙江省肿瘤医院妇瘤科接受放疗、使用体膜加体架体位固定技术的60例宫颈癌患者。纳入标准：盆腔放疗；病理证实为子宫颈鳞癌、腺癌或腺鳞癌；年龄18～80岁；能够完成放疗疗程。排除标准：放疗过程中发生肠梗阻；糖尿病；需行腹主动脉旁延伸野照射。

1.2身高、体重及BMI

按照2004年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中的推荐方法测量身高、体重并计算体重指数（BMI）[4]。以BMI<18.5 kg/m2为体瘦，18.5～24.0 kg/m2为正常，24.1～28.0 kg/m2为超重，>28.0 kg/m2为肥胖，分别为1例、21例、33例、5例。

1.3设备材料

医科达AXESSETM直线加速器（Synergy系统）和Pinnacle治疗计划系统（Philips clinical version 9.6），GE-CT模擬定位机（Light-speed RT），恒温水箱，固定体架，热塑膜，体重秤。

1.4摆位方法

所有患者均采用热塑膜配合体架的体位固定方式，嘱患者除去腹盆部衣物仰卧于体架上，双手抱头调整合适的上下位置保证靶区位于体膜范围内，使用激光定位线核对患者的位置避免出现身体倾斜、歪曲等易导致产生摆位误差的因素，在恒温水箱中水浴热塑膜，两位工作人员均匀拉伸至合适长度放置于患者肢体上。在患者的肚脐、双侧髂前上嵴等体表标志明显的部位做出形状，再等候10 min，热塑膜完全凉透、硬化再取下。测量患者身高、体重并计算出体重指数。

1.5 摆位误差和BMI测量

进行CT扫描，扫描层厚为5 mm，层距5 mm，扫描后将图像传到计划设计系统。定位CT图像传至治疗计划系统后，临床医生进行正常器官及靶区勾画、制定治疗计划，将计划系统自动生成的DRR图像通过局域网传输到加速器电子射野影像系统中，其中含正侧位图像各1张。分别在第1次、第6次、第11次、第16次、第21次、第25次治疗前用6MV的X射线能量拍摄0°与90°各1张，射野面积均为15 cm×15 cm，机器跳数正位片4～6 mu（machine monitor unit），侧位片6～8 mu，分别在DRR图像和EPID图像上勾画出骨性标志，将所拍摄得的验证片通过EPID电子射野影像系统下电子射野图像与数字重建射线影像（DRR）进行配准比较，EPID系统可计算出每次摆位的三维移动度，即X轴（表示左右方向）、Y轴（表示头脚方向）、Z轴（表示前后方向）3个方向的误差值，总共得到360组数据。并在对应的日期测量患者体重计算体重指数。所有患者的第一次治疗均在制作体膜后1周内进行。

1.6 误差的排除

在制作完成的热塑膜上以人体中线上下界以及两侧髂前上嵴间画一个“十”字线，量出每个方向的长度，在每次治疗前核对其变化，超过3 mm者排除在试验外。

1.7统计学方法

运用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数表示。计量资料组间比较采用单因素方差分析或独立样本t检验，两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者完成放疗疗程情况

共纳入宫颈癌放疗患者60例，年龄33～75岁，中位年龄52岁。所有患者均接受盆腔或盆腔+腹主动脉旁延伸野调强放疗，放疗剂量45～48.6 Gy/25～27 F，中位放疗剂量46.8 Gy。

2.2体膜变化情况

在整个疗程中所有患者的体膜变化小于±3 mm，符合放疗要求。

2.3体重和BMI变化情况.

随着放疗进程的深入，患者的体质指数变化按照<5%、5%～10%、>10%三个层次，所统计出来的患者例数（表1），结果显示，患者整体的体重呈现逐渐减轻趋势，减轻幅度在疗程的前两个星期尤其明显，而两个星期后变化幅度趋于稳定。这可能和患者的心理紧张程度降低以及对放疗的逐渐适应有关；约93.3%（56/60）患者放疗后体重和BMI减轻，仅1例体重略增加，3例无变化，放疗前患者平均体重为（60.4±9.4）kg，放疗结束减为（56.2±8.2）kg（P=0.0022），体重减轻范围为8.5～-0.75 kg，对应BMI从放疗前（22.8±3.5）kg/m2减为（20.8±3.1）kg/m2（P=0.0018），BMI减轻范围为6.0～-0.2 kg/m2。

2.4摆位误差和BMI的相关性

放疗的摆位误差和体重指数的变化呈正相关，2例患者的体重指数在治疗3周后体重减轻>10%，摆位误差大于±5 mm，经多次校准仍无法将摆位误差降至±3 mm以下，而新制作体膜、重新进行CT定位以及重新制定放疗计划。

采用方差分析比较不同体重指数变化组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位误差的差异，结果显示不同体重指数变化组间的左右方向、上下方向、前后方向摆位误差存在统计学差异，两两比较显示体重指数变化>10%组的患者在左右方向、上下方向、前后方向平均摆位误差大于5%～10%组患者，5%～10%组患者在左右方向、上下方向、前后方向平均摆位误差大于<5%组患者。见表2。

3讨论

放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段[4]，其疾病控制率、放射不良反应发生率均与放射剂量呈正相关。放射治疗范围包括大部分盆腔，照射野中包含小肠、膀胱、直肠等危及器官[5]，可能产生不同程度的急、慢性不良反应，尤其是放射性肠炎和膀胱炎持续时间长[6]，治疗困难，影响放射治疗后患者的生活质量，严重的并发症限制放疗的实施[7]，因此良好的体位固定技术显得尤为重要。传统的真空垫固定技术对盆腔肿瘤患者的固定稳定性较差，且放疗时耗时较多[8]。热塑体膜加专用底板固定技术摆位误差小，准确性和重复摆位的精度较高[9]，是临床最常用的宫颈癌放疗体位固定技术。腹部、盆腔部位肿瘤放射治疗的精度常受到膀胱充盈度、皮下脂肪厚度、皮肤松弛易牵拉（尤以女性中老年患者为重）等因素影响[10]，而妇科肿瘤的患者以中老年居多[11]，本文收集的60例患者中70%的年龄在40岁以上，63.33%的患者的体重指数大于24.1 kg/m2，因此宫颈癌放疗体位固定的质量保证尤为重要。在临床实践中笔者发现患者的体重变化常引起热塑膜松紧程度改变，导致体膜和患者肢体间产生空隙，降低摆位的重复性是导致摆位误差增大的重要影响因素。梁广立等[12]也提出如果患者体重明显变化后需重新制作热塑膜。

随着放射治疗疗程的进行，由于放疗毒副作用的影响，恶性肿瘤放疗患者营养失衡普遍存在[13]，放疗期间患者普遍存在营养不良及体重减轻[14]，本研究显示60例宫颈癌患者放疗期间的每周平均体重一直减轻至放疗结束。体重指数（BMI）是一个粗略估计人体胖瘦程度的标准，是一个能间接反映皮下脂肪厚度的客观指标[15，16]。而且体重指数变化的监测方法非常简单、方便、无需增加经济成本，患者自己可以监测[17]。因此，应用体重指数变化所相对应的摆位误差趋势来评估是否需要重新制作热塑膜。本研究分别在患者的第1次放疗、第6次放疗、第11次放疗、第16次放疗、第21次放疗、第25次放疗时监测患者的体重指数，并拍摄EPID影像和计划系统（TPS）所重建DRR图像相比较得出相对应的摆位误差。结果表明体重指数变化<5%时摆位误差较小，>10%摆位误差较大，因此如果患者体重变化在5%以内不需要重新制作热塑膜；在体重指数变化在5%～10%时，需要引起重视，結合图像引导设备确定是否需要重新制作热塑膜；而>10%的患者则需要重新制作热塑膜，重新定位及制定治疗计划。

本研究收集的60例宫颈癌放疗患者的体重指数为超重和肥胖的患者占63.33%，摆位误差和体重指数的增加有一定的相关性，与李兴德等[18]报道在胸部肿瘤放疗中随着体重指数的增加摆位修正率也有相应增加的趋势相一致。这可能和体重指数高的患者的脂肪较厚、体表标志不明显、皮肤松弛相关[19]，与林霞等[20]学者研究的结果相似，另外我们发现并非体重指数高的患者体重指数变化程度就一定大。因此根据体重指数变化判断是否需要重新制作体膜相较于体重变化更加客观。由于本试验入选的样本数较少，如需推广还需要进行大规模、多中心的临床研究证实。

总之，体重指数变化和宫颈癌患者放疗的摆位误差密切相关，体重指数变化的程度可作为粗略评估是否需要重新制作体膜的指标。

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（收稿日期：2017-11-21）