三种人工阴道成形术后阴道优势菌群和乳酸杆菌调查

鲁丽丽 刘建华

[摘要] 目的 研究结肠代阴道、皮肤代阴道及COOK生物补片代阴道这三种人工阴道成形术后阴道优势菌群和乳酸杆菌定植情况。 方法 选择2014年1月～2016年1月在上海交通大学医学院附属第九人民医院施行阴道成形术患者为研究对象，其中结肠代阴道、皮肤代阴道及COOK生物补片代阴道术患者各12例。分别于术后1个月、术后6个月及术后1年取其阴道分泌物，选用不同的细菌培养基进行培养从而得出阴道优势菌群，并检测这三种人工阴道内是否有乳酸杆菌定植。 结果 三种人工阴道成形术后阴道优势菌群各不相同，术后1个月、术后6个月及术后1年部分患者阴道优势菌存在变异，4例结肠代阴道及3例COOK生物补片代阴道的患者人工阴道内检测出乳酸杆菌。 结论 三种人工阴道成形术后阴道优势菌群呈现各自特点，部分结肠代阴道及COOK生物补片代阴道的人工阴道内检测到有乳酸杆菌定植，这些患者的阴道微生态环境可能更趋近于正常女性。

[关键词] 结肠代阴道；皮肤代阴道；COOK生物补片代阴道；阴道优势菌；乳酸杆菌

[中图分类号] R713.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0098-05

[Abstract] Objective To investigate the vaginal predominant bacteria distribution and the existence of Lactobacilli after sigmoid vaginopalsty， skin graft vaginoplasty and COOK soft tissue graft vaginoplasty. Methods Twelve women with sigmoid vaginopalsty， 12 women with skin graft vaginopalsty and 12 women with COOK soft tissue graft vaginopalsty from January 2014 to January 2016 in Shanghai Ninth People's Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai JiaoTong University. These patients underwent vaginopalsty were selected. The vaginal discharge in the cases were collected respectively at 1 month， 6 months and 1 year after vaginopalsty. Various kinds of bacteria culture media were used to identify the predominant bacteria and to detect vaginal Lactobacilli in the cases. Results The predominant bacteria distributions in the three kinds of artificial vagina were different. The species of vaginal predominant bacteria varied at 1 month， 6 months and 1 year after vaginopalsty in some cases. Vaginal Lactobacilli had been found in 4 women with sigmoid vaginopalsty and 3 women with COOK soft tissue graft vaginopalsty. Conclusion The vaginal predominant bacteria distributions after the three kinds of vaginoplasty present their respective characteristics. Several patients with sigmoid vaginopalsty and with COOK soft tissue graft vaginopalsty have Lactobacilli in their artificial vagina. These patients′ vaginal microecological environment may be closer to that of healthy women.

[Key words] Sigmoid vaginopalsty； Skin graft vaginoplasty； COOK soft tissue graft vaginoplasty； Vaginal predominant bacteria； Lactobacilli

各種阴道畸形的患者都希望建造一个解剖及功能接近于正常女性的阴道。阴道成形术式繁多，包括乙状结肠代阴道术、皮肤代阴道术、羊膜代阴道术、腹膜代阴道术以及Frank法压迫阴道成形等各种方法。2011年起上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“我院”）妇科采用猪小肠黏膜下层生物补片（Surgisis，Cook Medical，Bloomington，IN，U.S.A.）（简称“COOK生物补片”）作为人工阴道壁的内衬。各种阴道成形法各有利弊，目前很难界定何种术式最佳，对患者应个体化选择合适的阴道成形方式。正常女性阴道内有多种菌群存在，乳酸杆菌为阴道优势菌[1]，阴道上皮细胞在雌激素的作用下产生并释放糖原，乳酸杆菌能分解糖原产生乳酸，维持阴道酸性环境，有利于阴道的自净。Reid[2]认为乳酸杆菌可黏附于阴道上皮细胞，形成空间性占位保护，阻止病原微生物入侵。乳酸杆菌还可激活巨噬细胞，产生过氧化氢、表面活性剂及多种抗微生物因子如细菌素、溶菌酶等，可抑制其他寄生菌过度生长，调节阴道内正常菌群的共生比例，维持着阴道微生态系统，对维护女性生殖系统健康起重要作用。本研究拟对结肠代阴道、皮肤代阴道及COOK生物补片代阴道这三种人工阴道的阴道分泌物进行细菌培养，了解其优势菌群情况及检测是否有乳酸杆菌定植，并研究术后不同时期优势菌群是否有变异，以期了解这三种人工阴道的微生态系统。

l 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年1月于我院行结肠代阴道、皮肤代阴道及COOK生物补片代阴道术的患者各12例。所有患者均存在先天性阴道发育异常，如MRKH综合征、睾丸女性化综合征、先天性肾上腺皮质增生及先天性阴道闭锁，此外还有外伤后阴道狭窄畸形、阴道恶性肿瘤及宫颈恶性肿瘤术后的阴道再造。

1.2 研究方法

分别于术后1个月、术后6个月及术后1年取各组患者阴道侧壁上1/3的分泌物，取样时避免标本污染，将分泌物涂板于血平板及中国蓝培养基，放于37℃恒温培养箱中培养18～24 h，挑选平板上生长菌落行革兰染色，根据革兰染色结大肠埃希菌果，将阳性菌接种于GPI卡、阴性菌接种于GNI+卡，应用法国生物梅里埃有限公司生产的VITEK 2 COMPACT全自动微生物鉴定仪分析得出细菌种类。由于此种方法无法检测乳酸杆菌，故还需将患者的阴道分泌物与生理盐水尽可能混匀后，将标本接种于MRS琼脂培养基上，放入37℃恒温培养箱中培养48 h，将生长菌落行革兰染色并观察细菌形态，如为革兰阳性杆菌、无芽孢、无动力，则初筛为乳酸杆菌菌落，再将菌落放入MRS液体培养基进行增菌，放入37℃恒温培养箱中培养48 h，之后再次接种于MRS琼脂培养基上分离培养，再次增菌、平板分离，如此重复15个循环后得到纯化的菌株，送往杭州百思生物技术有限公司通过API 50CH/CHL生化鉴定最终确认是否为乳酸杆菌。

2 结果

术后阴道优势菌及乳酸杆菌检测结果可见，三种人工阴道成形术后阴道优势菌群各不相同，术后1个月、术后6个月及术后1年部分患者阴道优势菌存在变异，4例结肠代阴道及3例COOK生物补片代阴道的患者人工阴道内检测出乳酸杆菌。见表1～3。

3 讨论

阴道畸形的患者包括阴道的先天性发育异常，或由于车祸、外伤所致的阴道畸形，以及由于各种疾病术后所致的阴道形态异常。最常见阴道缺如的原因是MRKH综合征[3]，发生率至少为出生女婴的1/4000～1/5000[4]。阴道畸形的患者往往因身体缺陷而导致心理疾病，有报道约1/3的患者伴有严重的抑郁[5]，患者长时间的自我封闭、自卑，对未来的家庭生活缺乏信心、无比忧虑[6]。为这些患者建造人工阴道能让她们像正常女性一样有性生活，有利于婚姻生活和谐，更能提高她们的自信，改善抑郁、焦虑，使其能更好地从事社会工作。阴道成形术式多样，乙状结肠代阴道、皮肤代阴道、羊膜代阴道等术式仍为目前主要阴道成形方法。随着组织工程学发展，近几年采用生物补片作为人工阴道壁的内衬，术后患者体表无疤痕，从外阴无法看出阴道畸形手术矫正的痕迹，也避免了自体表裁取皮片或开腹截取肠段的痛苦，但该术式由于生物补片费用较高，故一些经济困难的患者难以接受。每种阴道成形术各有其利弊，且患者存在个体差异，结合手术创伤、风险、远期效果、并发症、成功率及患者经济因素等多方面考虑，应根据患者需要选择合理的治疗方案。

肠管代阴道可选用直肠、乙状结肠、回肠作为人工阴道材料，临床上多选取乙状结肠，主要考虑对身体影响更小、更不容易引起阴道狭窄，肠壁的肌层更厚、形成的阴道可有收缩功能[7]。乙状结肠可自发分泌黏液，使人工阴道润滑，满足性交及自身舒适感。阴道成形后不挛缩，管腔大小适中，术后不需长期佩戴模具，而且组织结构和外观接近正常阴道[8]。本研究中施行的结肠代阴道术先开腹选取乙状结肠15～18 cm，充分游离肠系膜血管避免下拉肠管的血管蒂过紧从而影响血供，再于患者的会阴部位分离尿道膀胱与直肠间隙，行人工造穴直至打通盆底腹膜，下拉带血管蒂的乙状结肠，将肠段近端封闭作为阴道顶端，远端与人工阴道外口处黏膜缝合。人工造穴时层次分离正确，则创伤小、出血少，宽度、深度达到要求，术后瘢痕挛缩的可能性减少。外阴切口形状采用前庭“U”切口，造穴结束后再于5、7点处侧斜切开，可有效地预防阴道口狭窄[9]。本研究中12例患者无肠瘘或移植肠段坏死，阴道内均可顺利置入大号模具，指导患者术后放置模具半年，随访患者阴道无狭窄挛缩，性生活满意。有学者报道乙状结肠替代的人工阴道宽大、松软，带模具时间短、手术成功率高，阴道功能与正常阴道相媲美[10]。但也有报道远期随访患者反映阴道分泌物多、有异味、性交时偶有腹痛感或偶有阴道痉挛发生[11]。Cai等[12]总结2002～2005年26例乙状结肠代阴道，22例术后有规律的性生活，2例有性交痛，20例对性生活满意。本调查研究中12例患者术后1个月阴道分泌物细菌培养10例为大肠埃希菌，1例为无细菌，另1例为普通变形杆菌。术后6个月及术后1年随访11例患者阴道优势菌群无变异。而1例患者术后1个月及术后6个月阴道分泌物培养出大肠埃希菌，术后1年再次培养则为奇异变形杆菌，该患者无阴道黏膜充血及分泌物异常等阴道感染表现。12例患者中5例患者经检测阴道内存在乳酸杆菌，其中3例为MRKH综合征患者、1例为先天性肾上腺皮质增生患者，这4例患者先天性阴道缺失，另1例患者为阴道恶性肿瘤行阴道切除术后要求阴道再造。杨滨等[13]指出乙状结肠正常菌群包括乳酸杆菌及大肠埃希菌，乙状结肠人工阴道的菌群是由乙状结肠的正常菌群演变过来，因此该种人工阴道和正常在位的乙状结肠菌种变化不大。

游离皮片移植自上世纪80年代起就作为主要的人工阴道成形术式[14]。该术式简便易行，取皮能在几分钟内完成，加上人工造穴整个手术时间约45～60 min。本研究中施行的皮肤代阴道术采用滚轴式切片机取皮，取大腿下1/3前内侧的中厚皮片，所取皮瓣15 cm × 10 cm，厚0.3 cm，厚薄均匀，不会过深，非常安全。人工造穴方法同结肠代阴道，之后将皮片沿纵轴缝合成筒状放入穴中，皮片上端与穴顶端缝合、皮片下端与穴外口缝合。Bekerecioglu等[15]评估了皮片移植术后阴道黏膜的变化，发现术后3个月时，皮片皮下组织及真皮层增厚，术后6个月部分化生成黏膜，术后12个月后可完全化生成与正常阴道相似的黏膜。有学者[16]指出皮瓣替代的人工阴道润滑度虽不如乙状结肠替代的人工阴道，但两者的性满意度无差异。Keser等[17]行55例皮瓣移植术再造阴道，22例术后随访7～14年，未出现阴道狭窄，性生活均满意。本研究中12例患者阴道皮片均无坏死，供皮区无感染，这些患者術后随访均未出现阴道狭窄。12例皮肤代阴道患者术后1个月阴道分泌物细菌培养6例为大肠埃希菌，5例为无细菌，1例为奇异变形杆菌。术后6个月及术后1年9例患者阴道菌群无变异。2例患者术后1个月及术后6个月阴道分泌物培养出大肠埃希菌，术后1年培养为无细菌生长；另1例患者术后1个月阴道分泌物培养出大肠埃希菌，术后6个月及术后1年培养结果为无细菌生长。皮肤为人体体表防御器官，与正常阴道黏膜组织差异大，菌群不同，这12例皮肤代阴道患者人工阴道内均未检测出乳酸杆菌。

随着组织工程学技术的进展，生物补片已广泛应用于医学领域，在妇科，可用于直肠阴道瘘修补、阴道前后壁修补及阴道重建[18]。上海九院妇科采用美国COOK公司生产的Surgisis软组织补片行人工阴道成形术，该生物补片由猪小肠黏膜下层经去细胞、化学交联等处理制作而成，为4层软组织再生修补材料，不仅能使组织完全塑形重建，且再生组织坚韧持久、抗感染及无排异反应，不会诱发炎症及疤痕形成[19]。手术方式分离患者直肠膀胱间腔隙深约10 cm，置入剪裁缝合成筒装的补片，补片下端与穴外口缝合，补片上端与穴顶端缝合固定。在术后10 d左右补片可自行脱落，取出模具肉眼观察人工阴道壁黏膜光滑，但无阴道皱襞。施行该种术式的患者外阴外观与正常女性无异，且周身无瘢痕，本研究中部分患者未告知男友或丈夫病情，男方也不知晓女方为阴道畸形矫正者，双方无心理障碍，所以近年来该术式更易于被患者接受。术后6个月阴道黏膜可达到大部分鳞化，而过早的性生活可能导致黏膜损伤、人工阴道出血，甚至发生人工阴道粘连[20-21]。在本次调查研究中，12例COOK生物补片代阴道患者阴道优势菌群个体差异较大，术后1个月阴道分泌物细菌培养5例为大肠埃希菌，4例为无细菌，1例为溶血性葡萄球菌，1例为粪肠球菌，1例为奇异变形杆菌。术后6个月及术后1年8例患者阴道优势菌群无变异。1例患者术后1个月培养出溶血性葡萄球菌，术后6个月及术后1年转变为奇异变形杆菌；1例患者术后1个月培养出粪肠球菌，术后6个月及术后1年培养均为无细菌生长；1例患者术后1个月培养出大肠埃希菌，术后6个月为产气肠杆菌，术后1年又转变为大肠埃希菌；另1例患者术后1个月细菌培养阴性，术后6个月培养出大肠埃希菌，术后1年再次培养无细菌生长。12例COOK补片代阴道中有3例检测出有乳酸杆菌定植，2例为外伤后阴道狭窄畸形患者，另1例为宫颈癌术后阴道短浅要求阴道再造患者，这3例患者均有部分自身阴道黏膜组织，补片与阴道黏膜缝合，故推测这些患者人工阴道内的乳酸杆菌可能来源于其正常阴道黏膜。

综上所述，三种人工阴道成形术均有部分患者在术后1个月、术后6个月及术后1年出现阴道优势菌群变异。不同的阴道成形术因取材不同，因此术后阴道优势菌群存在差异。结肠代阴道术后大多数患者阴道优势菌为大肠埃希菌，其中5例患者检测出乳酸杆菌，与正常乙状结肠优势菌接近。皮肤代阴道术后大多培养出大肠埃希菌或无细菌，所有患者均未检测出乳酸杆菌，推测可能皮肤与阴道黏膜差异大，不利于乳酸杆菌生长，且本研究中这12例患者均为MRKH综合征患者，本身阴道凹陷无正常黏膜上皮，不存在乳酸杆菌。COOK生物补片代阴道患者阴道优势菌群种类多样，随着术后不同时期变异情况较为复杂，其中有3例患者检测出乳酸杆菌，但这3例患者原有部分正常的阴道黏膜组织，所以推测乳酸杆菌可能由正常阴道黏膜迁移至补片。人工阴道术后乳酸杆菌阳性的患者阴道微生态环境可能更趋近于正常女性，而无乳酸杆菌的患者可能不具备阴道的自净作用，对病原体的防御功能较差，此有待进一步研究证明。

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