男性乳房发育症手术不同入路方式的比较

张洪伟 曾畅 秦岗 何锋辉 徐楠 田旭珊

[摘要] 目的 观察两种不同手术入路治疗男性乳房发育症（gynecomastia，GYN）的临床疗效，总结治疗经验。 方法 将43例GYN 患者（均为单侧）随机分为环乳晕切口组（23例）、胸肌旁切口组（20例），均实施乳房肿块全部切除术，记录两组患者一般资料（年龄、肿块厚度、肿块长径）及观察指标（手术时间、切口长度、皮瓣缺血、坏死、术后感染、乳头感觉异常和乳房外形满意评分）情况。 结果 术前两组患者在年龄、肿块厚度、肿块长径比较无差异（P>0.05）；术后两组患者均无术后感染、无皮肤及乳头乳晕坏死的发生；在手术时间、切口长度方面无统计学差异（P>0.05），但在皮瓣缺血、乳头感觉异常和乳房外形满意评分方面的差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用胸肌旁切口入路治疗GYN，能减少皮瓣缺血、坏死和乳头感觉异常的发生，患者对术后乳房外形满意度高，且切口较隐蔽，美容效果好。

[关键词] 男性乳房发育症；手术治疗；胸肌旁切口；环乳晕切口

[中图分类号] R655.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0043-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of two different surgical approaches in the treatment of gynecomastia （Gynecomastia， GYN） and to summarize the experience of treatment. Methods 43 patients with GYN （all for unilateral） were randomly divided into peri-pectoral muscle incision group（n=23） and surround-mammary areola incision group （n=20）. All patients underwent total resection of the breast lumps. The general data （age， lump thickness， longest diameter of lumps） and observation indexes（operation time， incision length， flap ischemia， necrosis， postoperative infection， nipple sensory abnormality and breast shape satisfactory score） were recorded. Results There were no differences in age， mass thickness and longest diameter between the two groups before operation（P>0.05）. There was no postoperative infection， skin and nipple areola necrosis in the two groups after surgery. There was no significant difference in operative time， incision length（P>0.05）. But there were significant differences in flap ischemia， nipple sensory abnormality and breast shape score（P<0.05）. Conclusion The treatment of GYN by the peri-pectoral muscle incision can reduce the occurrence of flap ischemia， necrosis and nipple sensory abnormalities. The patients are satisfied with the postoperative breast shape， the incision is more concealed and the cosmetic effect is better.

[Key words] Gynecomastia； Surgical treatment； Peri-pectoral muscle incision； Surround-mammary areola incision

男性乳房發育症（gynecomastia，GYN）大多是生理性或体内激素不平衡所导致，患者多表现有一侧或两侧乳房的肿块，乳晕下可触及盘状块物，边界欠清，可伴有疼痛或触痛，病理结果显示乳管增生和囊状扩大，伴有脂肪及纤维组织，手术治疗多采用环乳晕切口[1]；但由于男性乳头乳晕较小，乳晕最大周长一般小于5 cm，环乳晕切口（1/2周长）较小，手术操作不便，且易损伤乳头乳晕的血供和神经支配，造成皮瓣、乳头的缺血坏死，引起术后乳头的感觉异常，而瘢痕亦不隐蔽；术者在手术时采用胸肌旁切口，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2017年3月在我院行手术治疗的43例GYN 患者（均为单侧），按随机数字表随机并结合患者意愿调整后分为环乳晕切口组（23例）、胸肌旁切口组（20例），两组患者一般临床资料包括年龄、乳腺肿块厚度、肿块长径进行统计学比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

（1）满足以下GYN的诊断标准[2]：患者常感患乳疼痛不适；体查肿块边界清，活动良好，多位于乳晕下，与皮肤无粘连，可伴有触痛；钼靶X线摄片、彩色多普勒超声、病理学检查提示男性乳腺发育症；排除男性乳房部位的良恶性肿瘤、肝脏疾病及药物因素引起的乳房肿块。（2）患者大于18周岁，发现乳腺肿块6个月以上且强烈要求手术，签署参加研究知情同意书者。（3）患者无严重心、肝、肾及血液和生殖系统疾病，能耐受本次手术，无合并恶性肿瘤病史者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式 原则上如果肿块长径≤3 cm的患者，采用2%利多卡因20 mL+0.9%生理盐水20 mL稀释后使用，皮下浅筋膜浅层和乳腺后间隙分别注射浸润麻醉；肿块长径>3 cm者采用全麻，全麻按麻醉科常规进行；如患者要求麻醉方法，按患者意愿执行。

1.3.2 手术方式 两组患者均行乳房肿块切除术，患侧皮瓣保留厚度，以术前彩超提示健侧对应部位皮瓣厚度为参考，在保证完整切除腺体组织的情况下，尽量保持双侧皮瓣厚度相近。环乳晕切口组患者沿乳晕与周围正常皮肤交界处且靠近明显发育的一侧，用15号手术刀片作半环形切口，如果乳腺肿块长径>3 cm，可考虑将切口向两侧水平延长0.5～2.0 cm；在皮下浅筋膜浅层游离皮瓣至肿块边缘，然后在乳腺后间隙分离切除肿块组织。胸肌旁切口组患者顺胸大肌外侧后缘体表皮纹，根据乳腺肿块纵径的大小作3～6 cm切口，牵开皮瓣，分浅筋膜浅层与乳腺后间隙两层，从外向内分离肿块组织，交替进行，并同时向外牵引腺体，如肿块较大，可分段切除，直至完整切除肿块组织；切除肿块术中冰冻结果为乳腺组织，排除恶性，且所有病例术后均做石蜡病理切片；如果肿块长径≤3 cm，切口留置皮片引流，肿块长径>3 cm的患者切除肿块后，留置负压引流管，环乳晕切口从腋前线戳孔引出，胸肌旁切口，从切口处引出，接负压吸引球持续引流；采用可吸收缝线（4-0）间断缝合皮下组织，可吸收缝线（5-0）连续皮下真皮层缝合，术中冰冻结果提示切除物为乳腺组织，排除恶性，所有切除肿块术后常规做术后石蜡病理切片。

1.3.3 术后处理 两组患者术后均不常规使用抗生素、止血药；如有术后感染患者，根据药敏选择抗生素治疗，按常规换药处理；局部皮瓣缺血如不能恢复，引起坏死者，面积小于0.5 cm2者，换药自动愈合，大于0.5 cm2者，切除坏死组织后缝合，如不能拉拢缝合，则行植皮治疗；术后伤口内留置皮片引流48 h内拔除，对于留置负压吸引球患者，24 h引流液少于10 mL 时拔除，弹力绷带加压包扎7 d，伤口不拆线，患侧上周三角巾悬吊1周。

1.4 观察指标

（1）手术时间：从划皮开始到缝合结束；（2）皮瓣缺血、坏死：根据皮瓣的颜色、温度来判断；（3）术后感染：患者感乳房肿痛、局部发热、发红，可有白细胞计数增高、分泌物常可培养出细菌；（4）切口长度：患者伤口愈合出院时测量；（4）乳头感觉异常：患者痊愈出院6个月后，刺激双侧乳头，患者自感患侧有无感觉异常；（5）乳房外形满意评分：痊愈6个月后，患者通过对比双侧乳房，从乳头有无偏斜、瘢痕大小、乳房外形方面，进行自我评分，0分（最不满意）～10分（最满意）。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检驗；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中及术后病理均证实为男性乳腺发育症，排除恶性肿瘤；两组患者均无术后感染发生；环乳晕切口组，局部皮瓣有缺血发生，但能自行恢复，无皮肤及乳头乳晕坏死的发生；手术时间及切口长度无明显差别（P>0.05），皮瓣缺血、乳头感觉异常、乳房外形满意评分方面，差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。

3 讨论

男性乳房发育症（GYN）多发于20～39岁年龄段，近年来呈增长趋势[3]；据统计虽然恶性率较低[4]，但会随着年龄增加而提高[5]；又由于女性样凸起的胸部外形，给患者的社会交往、身心健康、自尊心等方面，产生消极显著影响，特别是青少年群体[6]；故患者热切期望快速有效的治疗此病。目前手术是最有效治疗方法，特别是对药物治疗无效及强烈要求切除肿块的患者[7]；通过对随访患者的调查，在治疗效果及满意度方面，外科手术治疗优于内科治疗[8]；手术方法有锐性切除和吸脂法，或者是两种方法的结合[9]；在脂肪抽吸基础上联合腺体切除术的效果优于采用单纯的脂肪抽吸治疗[10]。

目前，单纯小切口腺体切除术或吸脂联合小切口腺体切除术成为手术治疗GYN 的主要方法，而小切口多采用环乳晕切口[11]；并且环乳晕内侧缘弧形的手术切口对患者乳头乳晕感觉影响小[12]；但男性乳晕面积普遍偏小，环乳晕切口长度受限，导致术野暴露不充分，手术时切除病变组织和止血等造成一定难度[13]；也有报道在腺体切除前，先利用超声波乳化破坏脂肪组织，再行脂肪抽吸后腺体切除[14]。但吸脂联合腺体切除术后血肿发生率高于开放手术[15]；近年来微创技术的发展，采用脂肪抽吸术和麦默通的联合应用，既能彻底切除腺体组织，减少术中出血，又能提高患者对手术的满意率[16]；微创旋切术设备较贵、术中使用一次性刀头等耗材，费用相对较高，增加了患者的医疗支出，特别是基层医院无法广泛开展[17]；对于采用双环真皮单蒂缩乳术治疗男性乳房发育症，术后瘢痕愈合，美容效果欠佳[18]；临床上亦有应用乳腔镜手术治疗GYN，能达到微创和美容等诸多要求，但手术操作难度较大，对技术、设备要求亦较高[19]；近期亦有报道尝试采用手术机器人（da Vinci Si）治疗男性乳房发育症，使治疗方法更加多样化[20]。

采用胸肌旁切口，观察患者在手术时间、切口长度方面与环乳晕切口无明显区别，术后无皮瓣缺血、坏死的发生，乳头感觉异常发生率为5%，明显低于环乳晕切口；采用胸肌旁切口入路治疗GYN，能减少皮瓣缺血、坏死和乳头感觉异常的发生，降低手术后不良并发症的发生率；再加上患者对术后乳房外形满意度较高，特别是手术造成的瘢痕在腋窝隐蔽处，不影响患者胸部美观，美容效果好，术前由于女性化的胸部造成的精神、心理问题，随着手术的成功而能彻底消除，再加上方法简单，费用低，更方便广大基层医院开展和应用。本研究中，肿块越大的患者，采用胸肌旁切口治疗优势越显著；另外由于本研究样本较少，时间观察较短，观察指标不够全面，仍需更进一步深入的研究。

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（收稿日期：2017-10-27）