补气健脾升清法治疗糖尿病性功能性消化不良

2018-04-26王荣宝杨翠萍于艳平

吉林中医药 2018年4期

王荣宝，杨翠萍*，祝晶，于艳平

（1.洛阳市第二中医院，河南洛阳 471000 ；2.长春中西医结合医院，长春 130021）

糖尿病性功能性消化不良，又称糖尿病胃麻痹或胃潴留，主要表现为消化系统运动功能降低、胃排空缓慢及动力障碍。由于胃排空不规则及延迟，胃蠕动减少，表现为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体质量减轻，症状通常在餐后较为严重，是糖尿病最常见的慢性并发症之一[1]。胃动力障碍导致血糖波动，影响口服降糖药的吸收，从而影响患者的基本状况、临床治疗效果和生活质量，重者可致病死率增加。现代医学认为，胃动力障碍是糖尿病性功能性消化不良发病的关键，血糖控制不佳、迷走神经的损伤、胃肠道激素的影响是主要诱因。国外资料显示：2型糖尿病人群中存在胃肠动力障碍者约为60%，1型糖尿病人群中确诊该病的约为30%[2]。中医学无糖尿病性功能性消化不良相应的病名。《诸病源候论》：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之痞。”《古今医统·呕吐哆门》中“久病呕者，胃气虚不纳谷”。《外台秘要》：“病源夫荣卫俱虚，气血不足，停水积饮，在于胃管则藏冷，藏冷而脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。则朝食暮吐，暮食朝吐。”上述记载与糖尿病性功能性消化不良的病机有相似之处，中医认为其主要责之脾胃。

1 资料和方法

1.1 一般资料病例为2015年7月－2017年8月间就诊于洛阳市第二中医院糖尿病和脾胃科门诊及住院患者共120例。随机分为治疗组和对照组各 60 例。治疗组男 37 例，女 23 例；年龄 20 ～ 65 岁，平均 43.5 岁；病程 3 个月～ 21.2 年。对照组男 35 例，女 25 例；年龄 18 ～ 65 岁，平均 43.4 岁；病程 3 个月～ 21.8年。经统计学处理，2组患者在年龄、性别、病情、病程、病史等方面差异无统计学意义，具有可比性（P ＞ 0.05）。

1.2 诊断标准西医诊断标准：本病目前尚无统一的诊断标准，故参照2013年中华医学会糖尿病学分会制定的中国2型糖尿病防治指南诊断标准[3]。同时参照2006年修订出版的《罗马Ⅲ：功能性胃肠病》。根据“功能性胃肠病罗马诊断标准”[4]1）具有餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感的1项或l项以上；2）通过内窥镜、血液生化、超声和影像学检查，没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据。3）排除①有结缔组织病合并明显抑郁与焦虑或精神障碍者；②伴有消化道溃疡、出血和胆胰系疾病及严重心、脑、肾功能不全者；③治疗前 1 周服用过胃动力药物的患者。参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中治疗“痞满证”的中医诊断标准：1）临床以胃脘部痞塞、胀满或胀痛不适，且按之柔软，压之不痛；2）发病缓慢，时轻时重，反复发作在2个月以上；3）多因饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。凡具备以上1）、2）项，参考3）项及其他症状、舌苔、脉象即可诊断。痞满脾胃虚弱证：主症见脘腹痞满，进食后加重，胃脘疼痛，喜温喜按，食欲不振，疲乏无力，语声低微；次症见纳呆便溏。

1.3 治疗方法基础治疗：2组病例均采用常规糖尿病治疗方法（如控制饮食、运动疗法、口服降糖、降脂、抗血小板聚集药物及皮下注射胰岛素治疗等）控制血糖。给药方法：治疗组给予枸橼酸莫沙必利片 5 mg/ 次，3 次 /d，鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H19990317，餐前 15 min 口服；同时予自拟补气健脾升清方：黄芪30 g，党参15 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炙甘草5 g，炒白芍20 g，升麻10 g，醋柴胡10 g，当归20 g，陈皮10 g。若胀闷重，加枳实10 g，姜厚朴10 g，木香10 g；湿热内蕴伴舌苔厚腻，加制半夏10 g；四肢不温，畏寒怕冷者加制附子9 g，干姜10 g；纳差厌食者加砂仁6 g，神曲30 g。上药水煎取汁300 mL，分3次餐前口服，1 剂 /d，对照组单用莫沙必利，用法用量同治疗组。2组治疗时间为 8 周。

1.4 疗效评价

1.4.1 疗效标准及评分法参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗痞满证的临床研究指导原则”的标准拟定。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。将胃脘满闷，胃脘疼痛、喜温喜按、纳呆、大便溏薄5个症状采用半定量等级资料积分评价方法，即按无、轻度、中度、重度4个等级，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、l、2、3分。分别于治疗前及用药后8周进行积分记录，观察治疗前后积分变化，采用尼莫地平法计算证候积分。

1.4.2 胃钡餐造影利用胃钡餐造影观察治疗前后患者胃排空情况。方法：检查前3 d禁服高密度药物，如：碘、铋、铁，前一天 20：00前进食易消化食物后禁食；检查当日晨，空腹进食标准试餐（含300 cal热量），进餐同时完整吞下包含18根小钡条的胶囊，同时口服40%稀钡溶液10 mL以显示胃轮廓。此后禁食、水，2 h、4 h后摄站立腹部X线正位片，计算胃内剩余钡条数。胃排空率=（18－胃内剩余钡条数）／18 × 100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 21.0软件作统计学处理，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以均数 ± 标准差（±s）表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

表1 2组主要症状治疗有效率比较 [n =60, （%）]

2组临床疗效对比对照组60例，显效20例，有效21例，无效25例，总有效率68%；治疗组60例，显效32例，有效19例，无效3例，总有效率95%。P＜0.05。

表2 2组治疗前后生化指标比较（±s，n=60）

注：2组治疗前后， P ＜0.05

组别FPG/（mmol/L）P2hPG/（mmol/L）HbA1c/（%）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 8.19±1.69 6.84±0.43 10.55±2.14 9.13±1.63 8.38±1.77 6.96±0.63治疗组 8.45±1.75 6.18±3.11 10.47±2.25 8.13±1.26 8.44±1.82 6.31±0.40

表3 2组治疗前后2 h、4 h钡条排除率比较 [n =60, （%）]

3 讨论

糖尿病性功能性消化不良，[6]按其症候表现可归属祖国医学的“痞满”“嘈杂”“胃脘痛”，本病辨证当属中医“痞满”范畴[7]，正如《伤寒杂病论》所述：“满而不痛者，此为痞。”糖尿病性功能性消化不良不属于中医病症的范畴，但此两者相互关系的研究在古医籍中有据可查。中医学认为，糖尿病基本病机是素体阴虚，加之饮食不节，劳欲过度，情志失调，致燥热偏盛，阴精亏损所致，祖国医学将糖尿病归为“消渴”的范畴[8]。消渴之名，首见于《素问·奇病论》。我国明代医家孙一奎最早提出“不能食者必传中满鼓胀”，是对糖尿病发展成为胃轻瘫的最早认识。《景岳全书·痞满》曰：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·肿胀》曰：“痞满，脾病也。”

在治疗方面，目前西医首先是在控制血糖的基础上，应用营养神经和促胃肠动力药，或以对症治疗为主，但临床疗效欠佳，西药治疗的不良反应较多，易产生耐药性，且针对长期反复发作疾病的患者不良反应过大[9]。本研究应用枸橼酸莫沙必利分散片作用于肌间神经与中间神经元的5-HT 4受体，促使该受体释放乙酰胆碱，从而使消化道的运动得到增强[10]。

与西医相比，中医的优势在于辨证论治疗效显著，不良反应少。中医认为，糖尿病性功能性消化不良的基本病机是脾虚[11-12]，脾胃虚弱导致运化无力，升降功能失常则痰饮滞留体内，出现痰瘀气滞之证。脾胃虚弱，津伤内热，消渴日久，损伤脾胃，导致脾胃升清降浊的功能失常，胃主通降，以降为和，胃气不降，如《素问·阴阳应象大论篇》所说“浊气在上，则生

胀”，故应补消兼施，因此，治疗糖尿病性功能性消化不良（脾胃虚弱型）的基本原则为补气健脾和升清降浊，方中党参、黄芪健脾益气，两者培补脾胃之气。党参甘、微苦平，益气养阴，偏于清补，补而不燥，防黄芪温燥伤阴，黄芪、党参、茯苓、炒白术、炙甘草均有益气健脾，鼓舞脾胃阳气之功，升麻、柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾，陈皮理气消痞，枳实、姜厚朴理气运脾，木香有补中益气和行气止痛的功效，能调节紊乱的脾胃功能；半夏健脾祛湿、理气除胀；附子、干姜以温胃助阳；砂仁、神曲理气开胃；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”方中柴胡入肝胆经，主散能升，长于舒展气机，疏解郁结，同时兼具枢转气机之效；枳实行气导滞、疏肝破气，与柴胡相配，一升一降，疏肝胃、导壅滞，并奏升清降浊之效[13]，此外，柴胡在方中还具有引诸药入肝经之长。

现代药理研究表明，党参、茯苓、甘草、黄芪等补益中气药物有增强胃肠平滑肌张力，调整胃肠功能，提高免疫力[14]；枳实调节迷走神经张力，缓解乙酰胆碱或氯化钡所致的小肠痉挛，可使胃肠收缩节律增加[15]；柴胡疏肝利胆，白芍养血柔肝，枳实宽胸解郁，与甘草共同组成《伤寒论》之名方“四逆散”。现代研究，四逆散能够调节胃肠运动，促进胃肠蠕动和排空[16-17]。枳实、白术相配，含有枳术丸之意，可促进胃蠕动和排空[18-19]。木香、砂仁能促使肠道蠕动增强[20]。方中白术苦温健脾燥湿，党参益气和胃，茯苓健脾渗湿，陈皮健脾燥湿理气，药理研究表明，健脾益胃的药物能调节胃泌素的分泌和胃蛋白酶的活力水平，增强胃黏膜的再生能力和屏障的作用，促进胃肠功能蠕动，提高机体免疫力[21]。

随着中医药对糖尿病功能性消化不良的深入研究，中西医结合治疗糖尿病性功能性消化不良较单纯西医治疗疗效确切，不良反应少，复发率低，患者容易接受，值得临床进一步广泛应用。但中医药治疗糖尿病功能性消化不良的基础及临床研究还存在一些问题：1）大多数文献只停留在临床疗效的观察上，缺乏统一的中医诊断、疗效标准以及辨证分型。2）实验研究相关报道太少，目前以小样本研究居多，研究结果的可靠性不够精准，同时缺乏有效方药之间的治疗对比。相信随着医疗手段、科技的进步，中医药对于该病的治疗会取得更大的进展。

参考文献：

[1] 陈海交,林亚平,杨建文,等.电针对糖尿病胃轻瘫大鼠胃排空率及胃电图的影响[J].湖南中医药大学学报, 2016,36(12)：63-67.

[2] 王秀阁,王国强,赵芸芸.针刺配合耳穴贴压治疗糖尿病胃轻瘫随机对照研究[J].吉林中医药, 2014, 34(3)：302-307.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版) [J]. 中华糖尿病杂志, 2014, 6(7)：451.

[4] 罗马委员会.功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[J].胃肠病学,2006, 11(12)：761-762.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社, 2002：233-237.

[6] 陈泓静,陆为民.中医药治疗功能性消化不良[J].吉林中医药 , 2014, 34(4)：366-368.

[7] 卢艳,周正华.脾胃贴治疗功能性消化不良脾胃虚弱证临床观察[J].吉林中医药, 2013, 33(4)：377-378.

[8] 马国海.乾坤丹6号治疗糖尿病胃轻瘫疗效观察[J].辽宁中医杂志 , 2004, 31(10)：841.

[9] 刘亚军,沈洪,崔月萍,等.辨证治疗功能性消化不良50例临床研究[J].江苏中医药, 2015, 47(10)：41-43.

[10] 何超,洪小飞.老年功能性消化不良患者心率变异性分析的临床意义[J].中国中西医结合消化杂志, 2015,23(4)：260-263.

[11] 郑伟峰,张婧卓,王丹丹,等.中医治疗糖尿病胃轻瘫[J].长春中医药大学学报, 2015, 31(3)：518-519.