补肾健脾类中药治疗原因不明复发性流产研究进展

孙佳宁，张 杨， 陈 璐，冯晓玲

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150036）

美国生殖学会将反复自然流产定义为连续2次或2次以上的自发性流产（孕20周前）[1]，复发性流产影响着约1%～3%有生育要求的夫妇[2]，其发病对女性心理负荷较大。目前可识别的病因包括，遗传因素（胚胎或夫妻染色体），解剖因素（生殖器官解剖结构异常），后天因素（内分泌功能，免疫，血栓形成，感染，环境，医源性因素），而多达40%无法通过以上筛查得到明确病因的称为不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。随着近年干细胞再生医学的进步，一项研究认为，复发性流产与子宫内膜干细胞的缺少相关[3]。

复发性流产在中医妇科理论中归属于“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”“胎动不安”范畴。历代中医认为本病多责之于脾肾两虚，故笔者通过翻阅近年文献对补肾健脾类复方治疗复发性流产作用机理做一简要综述。

1 补肾健脾类中药调节免疫细胞因子

母体免疫系统的精确调节对胎儿免受感染起到保护作用。胎儿维持免疫耐受平衡的分子机制主要包括：I）滋养细胞表面非经典MHC分子的表达谱，II）效应T细胞的凋亡，III）调节性T细胞（Treg细胞）和髓源性抑制细胞（MDSC）的诱导，IV）蜕膜基质细胞中趋化因子基因沉默。子宫蜕膜是处于动态变化的，假如28 d为1个月经周期，月经期间可接受胚胎植入的阶段通常为黄体中期（第16～20天），这个过程称之为蜕膜化[4]。子宫蜕膜母体免疫细胞与胚胎免疫细胞分泌多种类型的免疫细胞因子通过免疫调节维持母胎界面细胞因子平衡。故此本文将补肾健脾类中药改善母-胎界面免疫细胞及细胞因子平衡作用靶标进行综述。

1.1 T细胞

1.1.1 Th1、Th2型细胞 Th1型细胞因子促进同种异体移植物排斥，其主要分泌因子有肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素（IL-2）、干扰素（IFN-γ）。而Th2型细胞因子通过抑制Th1反应促进移植体免疫耐受诱导胎儿存活。其主要分泌因子包括转化生长因子（TGF-β）、IL-4、IL-5、IL-10。因此中药面临的任务是在此机制基础上，寻到安全有效中药，调节促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子。

郝芳[5]将原因不明复发性流产患者随机分为寿胎丸联合激素治疗组以及单纯激素治疗组，结果发现中药联合激素组保胎总有效率（80.76%）明显优于对照组（74%），本次临床试验证实补肾固冲中药复方寿胎丸药物作用机理在于降低Th1细胞IL-2 ， IFN-γ，TNF-α分泌，提高Th2细胞TGF-β分泌，促进Th1、Th2 细胞因子平衡向 Th1 方向偏移，逆转 Th1 /Th2细胞的失衡，维持正常妊娠。

1.1.2 Th17/Treg型 Th17与调节性T细胞（Treg）调节妊娠免疫平衡已作为生殖免疫学的研究重点[6]，2种细胞分别来自CD4+T细胞2个不同的亚群，许多研究证实，Th17的增加和Treg表达下降可能是URSA发病的重要机制。最近的报道证实，URSA患者中Treg特异性核转录因子Foxp3显著降低，并且Th17细胞亚群转录因子RORγ t增加，这将导致促炎性因子的分泌引起母-胎界面过度的慢性炎症反应[7]。

殷文正[8]治疗不明原因复发性流产患者30例，临床予以补肾固冲方连续服药14 d，补肾健脾，固冲养血，对照组为30例健康妊娠的妇女。结果：与对照组相比，治疗前URSA组患者外周血中Th17亚群比例升高而Treg亚群比例下降。治疗后观察得知治疗组与正常妊娠组Th17亚群比例以及Treg亚群比例无差异。故此我们推测补肾固冲方的安胎机理可通过下调Th17细胞亚群比例及其转录因子RORγ t mRNA表达，上调Treg细胞亚群比例及转录因子Foxp3表达，逆转Th17/Treg细胞因子病理性失衡，改善妊娠免疫紊乱，起到妊娠保护性作用。王海燕等[9]对不明原因反复自然流产患者予以口服补肾益气方，流式细胞术检测治疗后患者外周血 Th1、Treg 、Th17细胞比例，发现中药能有效升高外周血Treg细胞数量，降低Th17和Th1细胞数量。补肾益气方为上海复旦大学多年研制的经方，该方以益肾精壮肾气，健脾气，精血出于脾肾的理论上调免疫抑制因子IL-10和IL-4，同时抑制促炎因子TNF-α 、INF-γ和 IL-17因子的分泌，达到改善妊娠免疫细胞因子网络格局，有利于妊娠维持[10]。

免疫网络由免疫细胞及细胞因子组成。补肾健脾类中药对T细胞及相关细胞因子的免疫网络有调节作用，见图1。

图1 补肾健脾中药对URSA患者T细胞及分泌细胞因子的作用机制

1.2 树突状细胞 树突状细胞（dendritic cell，DC）具有强大的抗原提呈能力是负责T细胞的专职抗原呈递细胞。它对免疫反应激活和调节中发挥了重要作用[11]。正常妊娠时DC处于未成熟的稳定状态有利于调节性T细胞的产生使妊娠得以继续，而发育成熟的DC表面高表达人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）、共刺激分子CD80（B7-1）、CD86（B7-2）、CD 40和细胞因子介导免疫调节反应，因此外周血及蜕膜组织中树突状细胞高度活性会导致炎症反应影响妊娠免疫[12]。

赖楠楠[13]临床予以验方寿胎丸治疗不明原因RSA患者30例，对照组为30例健康已育女性。利用流式细胞术、RT-PCR法以及Western Blotting分别检测对照组和中药组用药前后外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 细胞比例、静脉血HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平以及血清 IL-12p70、IL-6 蛋白水平。结果提示治疗前URSA组 外周 血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c+ CD86 + 细胞比例、HLA-DR、CD80、CD86 mRNA水平和IL-12p70、IL-6 蛋白水平均较对照组高，连服14 d中药后URSA患者外周血 CD11c + HLA-DR + 、CD11c + CD80 + 、CD11c + CD86 + 细胞比例，HLADR、CD80、CD86 mRNA 转录水平以及IL-12p70、IL-6 蛋白水平均显著下降。提示补肾安胎复方寿胎丸通过影响树突状细胞（DC）介导的免疫反应功能，正确调节DC分泌细胞因子功能，影响T细胞群分化，纠正Th平衡偏移，诱导母胎免疫耐受。

1.3 NK细胞 由于NK 细胞表面表达分子表达不同分为宫NK（uterine natural killer，uNK）细胞以及外周血NK（peripheral blood NK，pNK）细胞，pNK细胞表型以 CD56 + CD16 +亚群 为主，uNK则以CD + 56 CD 16-亚群为主，是孕早期蜕膜中细胞因子主要产生者，在子宫中约占70%左右的淋巴细胞，是一类同时存在于外周血具有细胞毒性效用的淋巴细胞群。

姜朵生等[14]将106例不明原因复发性流产组随机分为西药组52例和中西医联合组54例，西药组孕后予以传统西药联合低分子肝素保胎治疗，中西医联合组予以固肾安胎方联合低分子肝素治疗，结果显示中西医联合组血清β-HCG、P、E2值较西药组增长值较快，并且均显著高于西药组，外周血中T细胞比例明显高于西药组，NK细胞比例明显低于西药组；自拟固肾安胎方由寿胎丸加减而制，全方共奏补脾生血，填肾精，固冲任之功效，有效改善流产证候，提高治疗成功率。但pNK细胞不能完全反应uNK细胞，而且pNK细胞的功能活性与URSA的关系依然存在很多争议，因此进一步探究中药对uNK细胞的影响意义显得尤为重要。

2 补肾健脾类中药改善子宫内膜容受性

子宫内膜容受性是指子宫内膜组织在一个特定时间内获得功能性和暂时性卵巢激素依赖状态，达到令优质胚泡着床状态[15]。越来越多的证据证实不明原因复发性流产患者早期妊娠子宫内膜容受性存在差异，子宫内膜容受性的评价通过三维多普勒超声预测，生物标志物，基因检测。其中三维多普勒超声是一种综合的、敏感的常用评价子宫内膜容受性的手段[16]。

现代医学认为[17]，RSA患者流产次数的增加与子宫动脉血流阻力程度呈正相关，这相当于中医学的血瘀状态。脾虚气血失于运化，肾精胞宫失于荣养，使血行不畅，瘀血乃生，瘀血不去，新血不生，冲任不通，致胞宫无力维系胎儿而流产。中医认为，子宫内膜容受性差的原因不明复发性流产患者应属脾肾两亏兼血瘀型。然而反复流产次数的增加损伤冲任脉，加重对子宫内膜容受性降低的损害。

李嘉音[18]根据“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”的思想，运用资癸女贞胶囊治疗联合雌二醇贴治疗不明原因复发性流产患者3个月，结果显示，实验组子宫内膜厚度高于对照组，子宫内膜螺旋动脉血流RI及PI指数均低于对照组，临床活产率（80%）明显高于对照组（38.5%），资癸女贞胶囊药物组成中以补肾健脾活血祛瘀功效为主，清热滋阴为辅，达到预培其损，改善子宫内膜血流、营养状况以及中医证候的目的。《傅青主女科》云：“经水出于肾”，肾中藏有的天癸在构成月经和胚胎发育中占主导作用。子宫内膜的厚度、血供均赖于天癸的蓄灌。研究已证实[19]，资癸女贞胶囊中温补肾阳类药物能有效提高雌激素受体，改善子宫内膜厚度、形态，利于妊娠维持。“治未病”理论思想首见于《内经》，后与张仲景提出的“预培其损”指导理念相辅相成，现中医妇科研究学者将两种思想运用在妇科临床，对复发性流产孕前防范指导存在重要意义。

谢知慧[20]将复发性流产患者30例随机分为中药组16例，西药组14例以及设立正常妊娠对照组15例，中药组孕前予以本院研发药物温肾暖宫方治疗3个月经周期，西药组则服药黄体酮胶囊。结果得知，治疗后中药组子宫内膜螺旋动脉阻力指数以及卵巢动脉阻力指数均低于西药组，内膜厚度与正常妊娠组对比无差异，随访妊娠成功率分别为62. 5%和50%，提示温肾暖宫方的作用机制可能在于温肾健脾中药双向调节女性内分泌，改善黄体期子宫内膜，黄体动脉血流状况，提高子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。

综上所述，中医药治疗复发性流产积累了比较丰富的理论基础和临床经验，避免了对母体不良反应增加对胎儿安全性等问题，表现出良好的应用前景。URSA的发病机制极为复杂，目前中药作用于免疫网络及子宫内膜容受性的靶性研究报道较少，因此我们下一步需要对此进行深入探索，使学者更加系统、有层次、更深入的探析中医药的作用机制及用药规律，结合中医分型辨治为临床选择更精确的天然药物，以期为患者带来福音。

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