扶正祛瘀消癥方治疗气虚毒瘀型非小细胞肺癌

2018-04-26顾乃龙

吉林中医药 2018年4期

金伟，李婷，顾乃龙

（乌鲁木齐市中医医院肿瘤科，乌鲁木齐 830000）

原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜或腺体，简称肺癌，是临床最为常见的恶性肿瘤，近年来其发病率、死亡率呈逐渐上升趋势[1]，肺癌在城市肿瘤死亡顺序中已经由原来的第四位上升至第一位。70%～80%肺癌患者初诊即为晚期，丧失了手术根治的机会。晚期非小细胞肺癌目前治疗多采取综合性疗法，其中涵盖放疗、化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗、最佳支持治疗等[2]。然而，晚期肺癌的治疗，很难让患者获得更大的受益，临床医生们更多的开始追求患者生存质量而不仅仅是杀灭和缩小肿瘤。顾乃龙主任医师从事临床工作40余年，为全国第五批名老中医学术继承指导老师，在肿瘤的中西医结合治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其是肺癌疾患的中医药治疗。顾师认为在益气扶正培本的基础上予以祛邪，对预防和治疗癌瘤，以及带瘤生存均有重要意义。本文对顾乃龙“扶正祛瘀消癥方”治疗气虚毒瘀型晚期非小细胞肺癌临床疗效及安全性进行观察，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料病例来源于2015年3月－2017年6月在乌鲁木齐市中医医院肿瘤科门诊及住院部就诊的气虚毒瘀型非小细胞肺癌IV期患者63例。2组患者在性别、平均年龄、肺癌类型、治疗前KPS评分基线资料方面对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准西医诊断：符合《临床诊疗指南·肿瘤分册》中非小细胞肺癌的诊断标准[3]，TNM分期采用AJCC第7版标准符合Ⅳ期者。中医辨证分型：主要参考中医证候诊断（辨证）标准，参照中国中西医结合研究会老年病专业委员会制定的《虚证辨证标准》[4]，中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》[5]，国家中医药管理局1994 年发布的《中医病证诊断疗效标准》《中医证候辨证规范》[6]，以下每一证候需至少兼具备1项，气虚毒瘀证诊断方可确立：1）气虚证候：神疲懒言，倦怠乏力，语声低微，舌体胖大，脉虚无力。2）热毒证候：发热面赤，咳吐脓血，疮疡疔痈，舌红苔黄，脉数洪大。3）血瘀证候：舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，皮下瘀斑，或腹部青筋外露），病理性肿块，刺痛、痛有定处、拒按，肌肤甲错，肢体麻木，脉涩、无脉或沉弦、弦迟。

1.3 纳入标准年龄18～80岁；预计生存期超过3个月者；一般状况 Karnorfsy （KPS ）评分≥60 分；符合非小细胞肺癌诊断标准且TNM分期为Ⅳ期者；既往接受过两线化疗以上含靶向治疗者，或仅接受最佳支持治疗者；经患者及家属知情同意后并愿意入组者。

1.4 排除标准有严重、未控制的器质性病变或感染，如失代偿的心、肺、肝、肾功能衰竭的患者；妊娠期或哺乳期妇女；对本试验药物过敏者；脑转移、精神病患者，无法清晰表述主观感觉患者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组均给予合理对症支持疗法，治疗组在对症支持疗法的基础上，联合口服扶正祛瘀消癥方中药汤剂，并随症加减。“扶正祛瘀消癥方”为顾乃龙主任医师自拟方。方药组成：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g，郁金10 g，苦参10 g，白花蛇舌草15 g，焦神曲、焦麦芽、焦山楂各15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炙甘草15 g。咳喘痰多者，加苏子、杏仁、川贝母；胸闷喘甚者，加葶苈子、芥子、大枣；咳吐黄脓痰且热甚者加鱼腥草、黄芩、金银花、连翘；咯血、血痰者加仙鹤草、茜草根、白茅根；阴虚潮热者加知母、麦冬、牡丹皮；纳呆脘闷者加莱菔子、鸡内金。1剂/d，水煎取汁400 mL，早晚饭后温服，200 mL/次。疗程为4周共28 d。

2.2 观察指标

2.2.1 瘤体大小评价目标病灶和非目标病灶的评价：完全缓解（CR），部分缓解（PR），病变进展（PD），病变稳定（SD）。有效率（CR+PR）；稳定率（CR+PR+SD）。

2.2.2 生存质量评价首次治疗前及所有治疗结束后分别让患者填写生存质量核心量表（EORTC QLQ-C30 V3.0）[A]评分，简称QLQ量表，共15项。总体健康状况评价分7个等级，评分从1到7分，其他各条目评价分4个等级，评分从1到4分。

2.2.3 症状积分评价观察治疗前后患者临床症状。根据治疗前后症状改善积分情况判定疗效。

2.3 统计学方法采用SAS9.3生成随机序列，按照顺序编码，用密封的不透光信封隐藏随机序列分为治疗组和对照组，并对结局测试者设盲。采用SPSS 23.0软件包建立数据库及统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s），计数资料采用频数进行描述。多组计量资料均数比较采用方差分析；前后比较，用配对t检验；等级资料采用χ2检验或秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为有统计学意义，P＜0.01为有显著统计学意义。

表1 2组瘤体变化情况比较（%）

3 结果

3.1 2组治疗前后瘤体大小评价对比由表1可见，治疗组有效率3.23%，稳定率45.16%；对照组有效率3.13%，稳定率50.00%。2组有效率及稳定率对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 2组治疗前后生存质量评价对比 2组患者在治疗前各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗前与治疗后对比，治疗后患者躯体功能、角色功能、社会功能评分有所降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2组治疗后对比，治疗组社会功能、情绪功能、角色功能及整体健康状况评分较对照组升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3.3 2组治疗前后临床症状积分比较 2组治疗前后临床症状积分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明2组均能改善肺癌患者临床症状。2组治疗前后症状积分差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后QLQ量表评价比较（±s）

注：与治疗后比较，# P＜0.05

项目对照组治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后社会功能 71.9±17.3 77.3±17.0 71.3±15.0 79.9±15.3#认知功能 66.0±13.1 67.3±20.2 66.3±13.5 69.0±13.2情绪功能 56.9±12.0 57.3±12.3 59.3±15.6 62.3±14.1#身体功能 72.3±20.5 77.3±22.3 79.1±13.1 78.0±12.6角色功能 66.0±8.5 64.0±11.1 67.3±14.0 67.0±15.6#整体健康状况 65.3±12.9 68.9±14.4 66.0±14.1 76.7±16.5#疲乏 39.8±15.7 38.2±16.1 39.9±8.7 31.1±13.9#恶心、呕吐 12.8±3.8 9.3±0.8 11.3±2.5 6.0±1.4疼痛 13.0±2.7 12.0±1.3 12.4±2.5 7.3±0.4#呼吸困难 30.7±2.1 19.9±4.2 29.3±2.2 18.7±1.9失眠 48.0±7.4 39.3±5.6 48.0±13.7 21.8±12.2#食欲不振 38.7±5.9 41.3±6.1 34.7±12.6 22.3±11.7#便秘 27.9±5.3 37.3±8.3 26.7±12.5 17.3±2.7#腹泻 6.7±0.4 6.7±3.6 4.0±1.5 2.7±0.8

表3 2组治疗前后症状积分评价比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05，## P＜0.01，与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

症状对照组治疗组治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值咳嗽 2.20±0.52 1.10±0.55## 1.10±0.79 2.30±0.47 0.50±0.51## 1.80±0.77△△痰血 2.35±0.49 1.60±0.60## 0.75±0.72 2.45±0.51 0.70±0.47## 1.75±0.44△△气急 2.20±0.62 1.00±0.73## 1.20±0.89 2.30±0.73 0.55±0.60## 1.75±0.97△胸痛、胸闷 2.35±0.48 1.40±0.50## 0.95±0.76 2.15±0.67 0.55±0.51## 1.60±0.75△△咯痰 2.55±0.51 1.45±0.60## 1.10±0.55 2.30±0.66 0.50±0.51## 1.80±0.70△△神疲乏力 2.65±0.49 1.75±0.64## 0.90±0.72 2.70±0.47 0.60±0.50## 2.00±0.65△△口干咽燥 2.45±0.51 1.30±0.57## 1.15±0.59 2.40±0.50 0.65±0.49## 1.75±0.72△△食欲不振 2.02±0.44 1.35±0.24## 0.65±0.51 2.42±0.55 1.15±0.37## 1.35±0.35△△自汗盗汗 2.55±0.51 1.35±0.49## 1.20±0.52 2.81±0.41 0.70±0.57## 2.10±0.64△△总积分 19.30±2.49 10.95±1.28## 8.35±2.49 19.30±2.66 4.75±1.48## 14.55±2.50△△

4 讨论

肺癌在传统医学中属“肺积”“癥瘕积聚”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴。正气不足是决定肿瘤发病的重要内在因素，而邪气是发病的重要条件[7]。现代研究认为，正气虚伴随着肿瘤的发生、发展以及治疗与愈后的全过程[8]。有临床观察表明气虚血瘀证普遍存在于癌症患者中[9]。气虚血瘀是恶性肿瘤转移的主要病机之一，气虚与血瘀互为因果、相互促进，共同导致了肿瘤的发生、发展与转移[10]。正所谓“邪之所凑，其气必虚”[11]。《灵枢经·百病始生》言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积[12]。” 《医宗金鉴》曰：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝[13]。”《医林改错》云：“肚内结块，必有形止血[14]。”顾乃龙主任医师认为肿瘤发病原因多与正气不足、血瘀、热毒相关。病机多为素体正气亏虚，外邪侵袭，导致肺气郁阻，宣降失司，血停津凝，加重虚损，邪留毒聚，瘀毒并存，虚、瘀、毒共存致瘤。

顾乃龙主任医师基于这一病因病机基础上提出“益气扶正、化瘀解毒”的治疗原则，自拟“扶正祛瘀消癥方”治疗气虚毒瘀型晚期非小细胞肺癌。“扶正祛瘀消癥方”主方以黄芪、党参、白术、茯苓、山药、三棱、莪术、丹参、郁金、苦参、白花蛇舌草、焦神曲、焦麦芽、焦山楂、陈皮、法半夏、炙甘草为主。其中黄芪长于补气生阳、益卫固表、补益肺脾，中焦得健，肺脾得补，诸症自除，黄芪具有多元素、多靶点、多方位、不良反应小的抑制肿瘤的优势[15]。党参补气之力较为平和，专于补益脾肺之气，兼能补血。其主要药用活性成分可以通过不同途径对多种肿瘤细胞发挥杀伤作用[16]。肿瘤患者多体质虚弱，二者合用具有补气生津、生血之功效，常相须为用，相互增效。白术、茯苓健脾益气，益脾气而助运脾湿。陈皮理气健脾，法半夏温化寒痰，降逆和胃止呕，二者合用辛开苦降、宣肺止咳化痰。山药补脾养胃、生津养肺，主治脾胃虚弱、肺肾虚证，常与黄芪、党参、茯苓、白术共奏益气扶正之效。三棱与莪术配伍，破血祛瘀，行气消积止痛之力更雄。莪术油诱发或促进机体对肿瘤细胞的免疫排斥反应[17]。郁金与丹参配伍，起到气行则血行，活血行气止痛之功。现代研究证实，丹参、郁金具有抗肿瘤作用[18]。苦参、白花蛇舌草为清热解毒抗肿瘤要药，相互配伍，共奏清热解毒、消瘤散结之效。研究发现，苦参及其复方注射液能有效地抑制肿瘤细胞的增殖与转移，而且还能促进肿瘤细胞的凋亡并诱导细胞分化[19]。白花蛇舌草含有黄酮、三萜类、甾醇类等多种抗肿瘤活性成分，其主要通过诱导肿瘤细胞凋亡、产生超氧化物、影响癌基因表达、增强免疫功能、干扰肿瘤细胞能量代谢等多种途径起到抗肿瘤的作用[20]。焦神曲、焦麦芽、焦山楂健脾胃、消积化滞，因肿瘤疾患病程较长，呈慢性虚损疾病，往往影响到脾胃，神曲、麦芽、山楂能起到健脾胃助消化的作用，可改善患者食欲不振、乏力等症状，也充分体现了顾师在治疗疾病中顾护脾胃为主的思想。用炙甘草补脾益气、调和诸药。全方共奏扶正、祛邪并重之意。

本研究显示，2组在有效率、瘤体稳定率方面相当，差异无统计学意义。治疗组的优势主要体现在对患者整体生存质量和临床症状的改善方面，对生活质量评分表整体评价显示，治疗后2组患者躯体功能、角色功能、社会功能评分显著降低，说明2组在治疗后均能改善患者生活质量（P＜0.05）。其中治疗组社会功能、情绪功能、角色功能及整体健康状况评分较对照组升高，提示治疗组在生存质量的某些方面优于对照组的改善情况（P＜0.05），从而也表明“扶正祛瘀消癥方”在改善患者生存质量的某些方面疗效可观。2组在治疗后的临床症状积分上对比，较治疗前有所改善（P＜0.05）；显示2组治疗前后症状积分差值比较，均有统计学意义（P＜0.05），提示扶正祛瘀消癥方在改善患者临床症状方面具有一定的疗效，能从不程度缓解临床症状。该研究初步对顾乃龙扶正祛瘀消癥方加减在治疗气虚毒瘀型非小细胞肺癌的临床疗效进行了观察，说明扶正祛瘀消癥方在治疗晚期非小细胞肺癌气虚毒瘀型有一定疗效，能从不同程度上改善患者生存质量和临床症状，也可以了解顾乃龙主任医师的用药规律和辨证思路，其擅用补虚、活血化瘀、解毒药，药物的功效均能体现扶正培本、化瘀解毒的治则，重视气血以顾护正气、调理脾胃的学术思想。

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