医院感染主要革兰阴性杆菌的临床分布及耐药性监测

陈玲，刘剑荣

(萍乡市人民医院检验科，江西 萍乡 337055)

感染由细菌、真菌、支原体、病毒等多种微生物引起。据统计在发达国家以病毒感染为主，而在发展中国家则以细菌感染为主[1]，目前革兰阴性杆菌仍然是引起医院感染的主要条件致病菌。在临床送检标本中最常见的革兰阴性杆菌是铜绿假单胞菌（PAE），鲍曼不动杆菌（ABA），大肠埃希菌（ECO），肺炎克雷伯菌（KPN）。为了解医院临床科室，送检标本中上述4种细菌的分布和耐药性。笔者对我院2015年1月-2016年12月间分离的菌株进行统计，现报告如下：

1 材料与方法

1.1菌株来源 菌株来源于本院2015年1月-2016年12月间临床科室送检标本中分离出的846株上述4种病原菌，所有分离株的标本均涂片，革兰染色均为合格标本。同一患者、同一部位分离株只按1株计算，删出重复计数株。

1.2 菌株分离与鉴定 对各种标本接种、分离均按《全国临床检验操作规程》第3版[2]进行，鉴定及药敏性试验均采用法国梅里埃的全自动细菌鉴定仪进行。

1.3 质控菌株 ATCC：25922，ATCC：27853 来源于江西省临床检验中心。

2 结果

2.1 4种革兰阴性杆菌标本分布 846株革兰阴性杆菌中大肠埃希菌338株占40%、铜绿假单胞菌268占31.6%、肺炎克雷伯菌156株18.4%、鲍曼不动杆菌84株9.9%。PAE、KPN、ABA主要来源于痰标本，ECO主要来源于中段尿标本，血液中分离出的病源菌以ECO为主。见表1。

2.2 4种革兰阴性杆菌科室分布 PAE、ABA、ECO主要分布在ICU，PAE ICU中占 36.6%，ABA ICU中占45.2%，ECO ICU中占26.6%。KPN主要分布在呼吸内科占23%，4种病源菌在儿科分布均较低。

2.3 4种革兰阴性杆菌耐药率 见表2

2.4 此次分离的多重耐药性PAE、ABA比率分别为 15.7%、47.6%，产 ESBLsECO、产 ESBLsKPN 比率分别为59.2%、31.4%。

表1 4种革兰阴性杆菌在不同标本中分布及构成比（%）

表2 PAE、ABA、产ESBLsECO、非产ESBLsECO、产ESBLsKPN、非产ESBLsKPN耐药率（%）

3 讨论

随着抗菌药物广泛使用，细菌耐药性和抗菌谱均发生变化。目前医院感染中仍以革兰阴性杆菌为主，在分离出的病原菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，本次调查的革兰阴性杆菌中仍然以上述4种革兰阴性杆菌为主，与相关报道一致[3，4]，在分离的病原菌中PAE、ABA、KPN标本来源主要是痰液，分别占64.2%、57.1%、53.8%，ECO主要标本来源是中段尿占46.7%，说明PAE、ABA、KPN是呼吸道的主要条件致病菌，ECO是引起泌尿道感染的病原菌，该结果为临床医师治疗呼吸道和泌尿道感染提供了依据。血液中分离的ECO占15.4%，高于其它病原菌在血液中的分布，说明ECO是引起菌血症的重要细菌。有报道称ECO为主的革兰阴性杆菌引起的血流感染已成为败血症患者死亡的主要原因[5]。

PAE、ABA、ECO主要来源于重症监护病房分别占 36.6%、45.2%、26.2%，PAE、ABA 在重症监护病房比率最高，是引起重症监护病房患者感染最常见病原菌，广泛分布于医院环境中，在机体免疫功能受损和机体抵抗力下降时产生致病性。多重耐药的ABA和耐碳青霉烯类PAE对人体各部位均具有很强的定植能力[6]。KPN主要分布在呼吸内科，是引起呼吸科肺部感染最主要病原菌，4种细菌在儿科分离比率均较低，说明该几种病原菌不是引起儿科感染的主要病原菌。

PAE广泛存在自然界及医院环境中，易引起呼吸道、伤口、烧伤创面等感染，本调查PAE对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南耐药率均小于20%，仍是治疗该菌的有效药物。产金属酶是铜绿假单胞菌（PAE）对亚胺培南的主要耐药机制之一[7]，该菌多重耐药比率达15.7%，要警惕其医院感染爆发流行。ABA耐药性明显高于PAE，多重耐药菌比率达47.6%。对大多数抗菌药物耐药率均在50%以上，可供选择的药物较少，对多重耐药ABA感染应依据药敏结果用药，同时要做好消毒隔离工作，防止耐药菌传播。

ECO、KPN主要耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，而ESBLs也是耐药菌株传播的主要原因[8]，本调查中产ESBLsECO、KPN比率分别是59.2%、31.4%，与黄海燕报道[9]的 54.6%、40%不一致，与王海燕报道[10]的27.7%、36.8%也不相符，存在区域性差异，与不同地区患者病情、用药习惯等不同相关。两种产ESBLs菌株中ECO主要来次尿液标本中，KPN主要来次于痰液，ECO较KPN更易产ESBLs。产ESBLs菌株对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药性低均<35%，这些药物仍是治疗产ESBLs菌株的有效药物，对整体头孢类抗菌药物耐药率高，尤其是头孢噻肟耐药率均＞90%，这与我国主要流行的ESBLs基因型为CTX-M报道一致[11]。产ESBLs菌株尽量减少头孢类抗菌药物使用，对于ESBLs菌株引起的重症感染可选用亚胺培南进行治疗。另外本调查中产ESBLs菌株的耐药率明显高于非产ESBLs菌株。

由于各地的用药习惯的不同，细菌在不同抗菌药物选择压力下生存状况不一致，从而引起感染的病原菌存在明显的区域性差异，并不断变化。因此对不同地区感染的病原菌进行监测，了解不同地区病原菌分布及耐药情况，为临床抗感染治疗是非常必要的。

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