四项尿微量蛋白定量检测诊断糖尿病肾病早期的临床研究

唐家玉，庞土凤，陈康荣，黄宙品，赖石凤

(湛江中心人民医院检验科，广东 湛江 524037)

糖尿病（Diabetes mellitus，简称 DM），是现代医学研究中较为广泛、较为棘手的病症，Ⅱ型糖尿病最为常见。糖尿病属于内分泌类慢性代谢型疾病，其并发症种类多且致死率高，因此许多医学学者致力于并发症的早期诊断和预防的研究[1]。Ⅱ型糖尿病的并发症主要包括全身血管病变导致的不同程度的肾病、视网膜病变、心脑血管疾病、神经末梢病变、足部浮肿等病症[2]。其中，糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，简称 DN）是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的重要原因，仅次于各种肾小球肾炎，如果发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大，是最不容忽视的，有相关调查显示[3]，DM患者在死亡率上，并发DN的是未并发DN的数十倍。DN早期病发的最大特点就是不易显现，35%左右的糖尿病患者八至十年后才会并发DN[4，5]。为了防止糖尿病人因并发糖尿病肾病而过早死亡，有必要研究出一套简便、灵敏、全面、成熟的Ⅱ型糖尿病患者常规检查项目，定期检测患者肾组织异常状况，有利于提早实施相应的预防或治疗方案。本文采用了易获得、对人体几乎无损害的尿液作为研究样品，对样品中的四大代表性尿微量蛋白进行了定量检测，旨在进一步推动糖尿病肾病早期临床诊断代表性指标的筛选和研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 选取本院2014年6月至2016年11月收治的Ⅱ型糖尿病患者113例为研究对象，患病2~15年。入选标准：①2型糖尿病诊断参照2010美国糖尿病协会《ADA糖尿病诊疗指南》及糖尿病肾病诊断参照《糖尿病肾病防治专家共识(2014 年版)》[6，7]相符合；②参与检查前均充分地了解并书面同意配合检查方案和参与临床研究；③入院检查时均按实验计划进行了微量清蛋白（mA1b）、免疫球蛋白 G(IgG)、α1-微球蛋白(α1-MG)及转铁蛋白(TRF)四项检查。排除标准：患者患有先天性，或者其他后天因素造成的泌尿系统、心血管系统功能缺陷、失调引起的疾病者，以及患有肝脏疾病者[6]。参考病史并依照尿蛋白定性试验将患者分为单纯糖尿病组 （62例）和糖尿病肾病组（51例）。另外，本院从健康体检者中选取45例作为正常组，与单纯糖尿病组、糖尿病肾病组共同参与检查实验。单纯糖尿病组62例病患中，男33例，女 29例，年龄 41~65周岁，平均年龄（55.6±9.3）岁；糖尿病肾病组51例病患中，男27例，女24 例，年龄 44~69 周岁，平均年龄（59.2±7.7）岁；正常组45例受试者中，男25例，女20例，年龄39~67周岁，平均年龄（52.1±11.2）岁。三组受试者在性别、年龄上无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 样品检测

1.2.1 样品采集与处理 收集三组受试者从晨起7时至次日7时，共24h的自然排尿样品，分别用量杯收集并加入10ml甲苯进行防腐后，于量杯上标记好采样时间及采样序号，手动混匀后，取5ml转移至同样标记好的离心管中，转速3000r/min，室温下离心15min后吸取上清液，即可进样检测[7]。

1.2.2 检测方法 采用散射比浊法，用本院日常订购和使用的上海原子核研究所日环仪器一厂生产的SN-695B放免γ测量仪及英国朗道公司散射比浊法试剂盒，严格按照说明书所述，测量尿液样品中mA1b、IgG、α1-MG及TRF的含量，样品检测须在四小时内检测完毕，否则样品在常温下放置时间过久，检测结果可能会产生偏差。

1.3 考察内容 考察内容有以下三项：①对以上四个串联检测项目中尿微量蛋白含量数据分别进行组间对比，观察四种尿微量蛋白在不同身体状况下含量的改变；②单纯糖尿病组中，四种尿微量蛋白分别进行单项检测时，阳性检出率是否有差异；③单纯糖尿病组中，多项检测阳性检出率与仅单项检测阳性检出率，以及多项之间阳性检出率对比差异性。

1.4 统计学分析 使用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，三组及以上比较采用F检验，组间比较采用q检验；计数资料以率（%）表示，对比采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 三组病例四项尿微量蛋白定量测定结果比较在各项尿微量蛋白含量检测结果中，糖尿病肾病组较单纯糖尿病组，单纯糖尿病组较正常组，均有明显升高（P<0.05），见表 1。

2.2 单纯糖尿病组四项尿微量蛋白分别进行单项检测时的阳性检出率比较 单独列出62例单纯糖尿病组患者的mA1b、IgG、α1-MG和TRF四项尿微量蛋白含量数据，根据诊断标准计算阳性检出率。结果显示，四项尿微量蛋白分别单独检测，四者阳性检出率无统计学差异（P＞0.05）。关于62例单纯糖尿病组患者的阳性检测见表2。

表1 正常组、单纯糖尿病组、糖尿病肾病组四项尿微量蛋白定量测定结果（x±s）

表2 单纯糖尿病组四种尿微量蛋白单项检测阳性检出率比较

2.3 单纯糖尿病组四项尿微量蛋白进行多项检测时的阳性检出率比较 对四项尿微量蛋白进行三组二项串联联合检测，三组三项串联联合检测，和一组四项检测。阳性检出率比较，二项联合检测检出率<三项联合检测检出率<四项联合检测检出率。关于62例单纯糖尿病组患者的多项联合阳性检测见表3。

表3 单纯糖尿病组四种尿微量蛋白多项联合检测阳性检出率比较

2.4 四项尿微量蛋白定量检测诊断糖尿病肾病早期价值分析 四项尿微量蛋白定量检测诊断糖尿病肾病早期敏感性为96.08%、特异性为93.46%、阳性预测值为87.5%，阴性预测值为98.04%，诊断符合率为94.30%，见表4。

表4 四项尿微量蛋白定量检测诊断糖尿病肾病早期结果

3 讨论

现代中国人近几十年来生活质量较为迅速地提高，然而，与现代人生活质量相符合的饮食搭配体系却未能在这样短的时间得到建立和普及，从而导致国民饮食上缺乏导向。再加上中国部分地区偏好甜食，而机体很难在短时期内对大量进入人体的糖类成分进行转化、储存，因此机体长时期地处于超负荷运作状态。长时期的疲劳运作最终引起糖尿病。因此，糖尿病多见于年龄较大且体脂含量较高的人群[8]。然而，糖尿病往往并不是导致患者死亡的原因。患者的死因往往是由于糖尿病对机体造成慢性的、长期的伤害后引起的严重并发症。这些伤害往往是缓慢形成的，且几乎不可逆转。通常情况下，当这些并发症以某些生理状况的改变而表现出来时，基本上已经到了无法治愈的时期。因此，糖尿病相关并发症的早期预防和诊断就显得尤为重要。现代医学日益讲究在诊断及治疗方面对患者身体伤害最小化[9]，因此，本实验选择了尿液作为分析对象，对mA1b、IgG、α1-MG和TRF四项标志性尿微量蛋白进行含量检测，考察最优的早期糖尿病肾病的诊断方案。

糖尿病导致人体血液长时期处于高糖状态，高密度的血液与体液之间保持高渗透压状态，对肾小球毛细血管壁造成伤害。由于血管的自我调节功能，内壁释放某些物质使得肾小球毛细血管呈高通透状态，缓解血管壁的压力。血管的高滤过状态使得部分分子量较小的微量蛋白透过血管，随尿液排出体外[10]。因此，尿液中微量蛋白的增多是肾脏损伤的重要标志。尿液中mA1b含量的增多显示肾小球微血管通透性有改变，间接显示肾小球已受到损伤。IgG大量存在于血清中，正常血管无法透过。当血管孔径增大到一定程度后，IgG能够透过血管，存在于尿液中。因此，尿液中IgG的含量增多标志着肾小球滤膜有增大的趋势。α1-MG和β2-MG均是分子量相对较小的蛋白质，其直径较正常毛细管孔径小，因此能够自由通过肾小球中的微血管[11-13]。但在正常机体中，这两种蛋白都会在近曲小管部位几乎被完全吸收。因此，尿液中出现较高含量的α1－MG和β2－MG能够间接代表肾小管功能异常。有相关文献显示[14-16]，糖尿病肾病的早期检测中，α1－MG较β2－MG诊断结果更为准确。因此，本实验选择α1－MG作为肾小管损伤的诊断标准。TRF则是更为灵敏的诊断早期糖尿病肾病的尿微量蛋白。TRF特殊的灵敏性是由其自身的结构特点所决定的。TRF的结构有两大特点[17]， 第一，TRF 的分子量较 α1－MG 和 β2－MG 的分子质量大，通常无法通过血管壁。第二，TRF所带的负电荷较mA1b、α1－MG等蛋白所带的负电荷少，造成血管内壁对TRF的排斥力小。因此，当肾小球血管内壁的孔径增大时，TRF受到的排斥力小，更易流入尿液中，因此灵敏度更高。这种高的灵敏度在本文给出的数据中也有显示。在本文的四项检查结果中，无论是糖尿病肾病组较单纯糖尿病组，还是单纯糖尿病组较正常组，数据上均有明显的升高，说明糖尿病引起的肾脏损伤是贯穿于整个糖尿病病程中的。

本文的单项阳性检出率数据显示，四项尿微量蛋白对早期糖尿病肾病的检测都具有一定的代表性，灵敏度均较高。且四项尿微量蛋白定量检测诊断糖尿病肾病早期敏感性、特异性为均较高，然而，单项检测的阳性率远不及多项联合检测的阳性检出率，仍存在较大偏差。二项与三项比、三项与四项比，也存在一定的差异。为了防止漏诊，建议四项联合检查。

除糖尿病肾病外，其他并发症也应得到相应的检查及预防。因此，建议患者自确诊为糖尿病后，无论身体状况是否有改善或恶化，都应以2-6个月为周期，定期做相关的一系列指标检查，并保留每一次的病例，以供医护人员参阅。医护人员也应对此起一定的督促作用，并对每次的检查结果进行仔细的分析，并给予相应的饮食及用药方面的建议。

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