血糖、糖化血红蛋白以及单核细胞计数水平与急性脑出血患者不良预后的相关性研究

李万辉

(洛阳市中心医院，河南 洛阳471000)

脑出血是作为急性脑血管病中较为高发和常见的疾病，其发病率可达30%～50%，具有发病急、进展快、致残率、致死率高等特点，在我国脑出血患者近期的死亡率可高达30%～55%[1，2]。目前国内外对于该病的治疗尚缺乏特异性的靶向治疗，进行积极有效的预防成为了临床关注的焦点。近年来多数学者着重于脑出血发病及预后影响因素研究，目前脑血肿扩大是被普遍认可的影响早期脑出血患者预后不良的危险因素，有研究表明，脑出血患者早期的病情恶化与血肿扩大存在相关性，且发病后短时间血肿扩大率约达14.8%，包括活动性出血和稳定后再出血，不仅可能加重患者治疗后的神经功能损害，同时也极大地威胁着患者的生命[3，4]。但目前临床在早期血肿扩大的预测手段方面尚无确切方案，相关研究表明脑出血患者CT检查点样征、血清生化指标、既往病史以及发病后首次CT检查间隔时间等因素都与血肿扩大有关，但其结果缺乏一致性[5，6]。因此本研究通过对入院检测中对脑出血患者预后有关的血液检测指标及其与血肿扩大的关系进行分析，探讨与不良预后的相关性，为临床早期预测和治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 样本估计 根据研究设计共选取12个影响不良预后的危险因素，根据多因素分析样本量估计的经验公式（样本量=研究因素数量×10），额外增加20%的控制脱落影响。

1.2 一般资料 病例来源为2014年6月-2016年2月于我院确诊并治疗的144例自发性脑出血患者，纳入标准：⑴符合美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血治疗指南[7]中的诊断标准；⑵首次发病，急性起病，24h内入院，经CT或MRI检查确诊为出血性卒中并完善入院检查；⑶入院8h内完成空腹静脉血抽取及检测；⑷年龄20～80岁。排除标准：⑴伴有脑血管畸形、严重心肺衰竭、肝肾功能异常、凝血功能异常者；⑵因动脉炎、动脉瘤或外伤所致脑出血者；⑶中断治疗、自行离院或随访资料不完整者。患者出院时采用卒中改良Rankin量表（mRS）进行神经功能评价，作为近期预后的判断，mRS评分＜3分为预后良好，mRS评分＞3分为预后不良，根据评分结果将患者分为预后良好组和预后不良组。

1.3 研究方法

1.3.1 观察指标 所有患者入院后抽取静脉血进行血液常规和血液生化检测，并随即进行颅脑CT检查，采用多田公式计算最大血肿体积。对两组患者的一般临床资料（年龄、性别）、既往病史（冠心病、高血压、高血脂、糖尿病）、首次空腹实验室检测指标（血糖、糖化血红蛋白、单核细胞等）以及CT影像学指标（血肿部位、入院时（T1）及入院后 6h（T2）的最大血肿体积）进行比较分析。经单因素方差分析后，对具有统计学差异的指标进行Logistic回归分析，并对危险因素并发情况与预后的相关性进行分析。血肿扩大判断标准[8]：（T2血肿体积-T1血肿体积）/T1血肿体积×100%，若＞33%则为血肿扩大。

1.3.2 治疗方法 入院后按照脑出血临床路径进行诊疗，给予脱水降颅内压、血压控制、血糖控制、保护胃黏膜等对症治疗，经CT复查见血肿扩大后经神经外科会诊后进行手术治疗或药物治疗。

1.4 统计学方法 将所得结果录入SPSS 24.0软件进行统计学处理及分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验比较；计数资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 根据患者出院时的mRS评分结果，预后良好患者102例，预后不良患者42例。与预后良好组患者相比，预后不良组患者入院时的血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平明显增高 （P＜0.05）；144例患者中血肿扩大 28例（19.44%），其中预后不良组T1、T2时的血肿体积以及血肿扩大患者明显增加（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 以血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平是否异常、血肿体积、是否伴有血肿扩大作为自变量，预后不良作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平以及是否伴有血肿扩大是影响患者预后的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平异常、血肿扩大与预后不良的关系 随着血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平异常、血肿扩大在患者中合并种类的增加其预后不良的风险也逐渐增加，其中血糖异常+糖化血红蛋白异常+单核细胞异常+血肿扩大患者预后不良的发生率为81.82%，与糖化血红蛋白异常+血肿扩大和单核细胞异常+血肿扩大相比，其在预后不良发生率上差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

3 讨论

3.1 血肿扩大与急性脑出血预后的关系 脑出血患者血肿扩大是血液不断从血管内向管外渗出的过程，国内外学者曾认为血肿扩大的症状在出血发生后的30min内即可停止，随着近年来影像学技术的不断完善和发展，这一说法逐渐被否定，研究表明约有20%～40%的患者在出血发生后的早期存在血肿扩大或短暂停止出血后再出血[9]。而血肿扩大已是目前临床较为公认的影响急性脑出血患者预后不良的危险因素，大量临床研究显示[10，11]，血肿扩大可加剧患者神经功能的损害，并由此造成患者预后不良甚至死亡。本研究中采用前瞻性研究方法，对入院的急性脑血肿患者短期脑血肿情况进行观察，分别于入院时和入院后6h进行头颅CT检查计算脑血肿体积，并应用Brott等[8]提出的用于评价血肿扩大的公式进行计算，结果显示144例患者中共有28例患者在入院6h内存在血肿扩张，发生率为19.44%，与上述相关研究结果相似，而血肿扩大在预后不良和预后良好患者中的发生率分别为45.24%和8.82%，组间比较预后不良的发生率显著增加，由此证实早期急性脑出血患者中在短期内存在血肿扩张的可能，因此临床应对此进行监测并给予相应的防治措施。

表1 两组患者临床资料比较

表3 血糖、糖化血红蛋白、单核细胞水平异常、血肿扩大与预后不良的关系

3.2 血糖、糖化血红蛋白与急性脑出血预后的关系血糖和糖化血红蛋白与急性脑出血患者预后的关系一直是临床研究中具有争议的问题，有研究认为血糖水平的升高可引发血管内外渗透压的改变，进而导致血肿扩大的发生[12，13]；而也有学者认为血糖的升高也可能是因血肿扩大引发的机体应激性反应所致[14，15]，因此很难判断血糖以及反应血糖控制水平的糖化血红蛋白是否与急性脑出血预后有关。本研究中，预后不良组患者其血糖和糖化血红蛋白水平相比预后良好组患者明显增加，但两组在合并糖尿病的患者分布上并未见明显差异，而进一步的Logistic回归分析显示，本研究中的42例患者，其血糖和糖化血红蛋白水平异常与预后不良存在相关性，是影响预后不良发生的危险因素。因此本研究认为，对于糖尿病患者以及血糖受损的患者来说血糖控制不良会因血管内外渗透压的改变而加剧血肿扩大的发生，并且会由于应激状态的被激活而更加严重。因此无论导致血糖或糖化血红蛋白的异常升高的原因是什么，对于入院检测异常的患者均存在血肿扩大并因此预后不良的风险。

3.3 单核细胞计数与急性脑出血预后的关系 随着对脑出血病例生理学机制研究和认识的不断加深，炎症反应已被大多数学者认为是参与脑出血发生发展的主要因素，相关炎症细胞水平与脑组织损伤与修复有关，有研究表明白细胞计数越高，其患者脑血肿的体积则越大，预后越差[16]。且动物研究结果也显示，在脑出血的4h内血肿周围血管中存在大量的白细胞[17]。单核细胞作为白细胞中的重要组成部分，可通过粘附在脑血管内皮细胞上达到促进血管损伤、破坏血脑屏障以及加速神经元损伤的作用。因此观察单核细胞在脑出血患者各个阶段的水平变化及其与预后的关系，对于临床诊疗有着重要的作用。本研究中预后不良组患者入院时单核细胞计数水平明显高于预后良好组患者，是影响脑出血患者预后的危险因素，但其对于患者病情发展的作用尚不明确，可基于本次研究结果对急性脑出血患者的临床资料进行大样本量多阶段对比分析，观察其表现特点及与脑出血临床特征变化的关系。

3.4总论 血肿扩大、血糖、糖化血红蛋白以及单核细胞计数早期异常升高均是影响脑出血患者预后的独立危险因素，其中血肿扩大作为被普遍认可以及评价脑出血患者病情发展、预后的主要观察指标，为进一步提高对早期脑出血患者预后判断的准确性，本研究对上述结果中的相关危险因素进行合并分析，结果显示同一患者所具备的危险因素越多，其发生预后不良的风险可能越大，提示血肿扩大、血糖、糖化血红蛋白以及单核细胞可能与脑出血病情发展的不同环节或多个环节有关，因此存在的危险因素越多，损伤越大，预后则越差。

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