国产明视插管软镜与Macintosh直接喉镜经鼻气管插管的比较*

卢增停，何绮桃，涂泽华，王立勋，李瑞钰，胡浩翔，叶茜琳，叶嘉良

（南方医科大学附属小榄医院 麻醉科，广东 中山 528415）

为了术野暴露清晰、方便牢靠固定气管导管和保障通气等手术麻醉要求，口腔颌面外科及五官科手术患者常需行经鼻气管插管，而经鼻气管插管准备及操作繁琐，困难气管插管的发生率较高，插管创伤大，容易发生鼻腔出血等并发症[1]。对于大多数普通手术患者，既往多采用Macintosh直接喉镜配合插管钳在常规全麻快速诱导下行经鼻气管插管，但有时声门显露欠佳[2]，尤其对肥胖、小下颌、会厌肥大和颈部活动受限等患者，声门显露更差[3]，致使反复插管，导致插管损伤及剧烈的血流动力学波动。国产明视插管软镜（video intubationscope，VIS）是一种新型的气管插管便携式电子软镜操作系统，其具有结构轻巧、价格低廉、操作使用灵活方便、声门暴露清晰、气管插管成功率高和插管并发症少的显著优点，目前在临床上已逐渐开展应用于经口气管插管[4-6]，但应用于经鼻气管插管尚少见报道。本研究拟比较VIS与Macintosh直接喉镜经鼻气管插管的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会审批通过，手术患者及其授权家属均已签署了手术麻醉知情同意书。选择2016年8月-2017年3月在南方医科大学附属小榄医院经鼻腔气管插管的手术患者100例，张口度均3 cm以上。其中，男51例，女49例，年龄19～67岁，体重45～82 kg，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。病例排除标准：鼻腔狭窄，明显鼻中隔偏曲，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改变，鼻外伤史，颅底骨折，出凝血时间异常者。采用随机数字表法将其随机均分为国产VIS组（V组）和Macintosh直接喉镜组（M组），每组50例。V组和M组患者的年龄、性别、ASA分级、体质指数（body mass index，BMI）和Mallampati分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 麻醉方法

两组患者麻醉前禁食8 h，禁饮4 h。麻醉前30 min常规肌肉注射氢溴酸东莨菪碱注射液0.3 mg。患者进入手术室后开放静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液10 ml/kg。连接多功能监护仪监测血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和心电图（electrocardiogram，ECG）。应用德国Narcotrend麻醉-脑电意识深度监测仪（Narcotrend-compact，Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）监测麻醉深度-麻醉趋势指数（narcotrend index，NI）。局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉血压（invasive arterial blood pressure，IBP），取稳定5 min后的数值作为麻醉诱导前基础值。全身麻醉诱导：枸橼酸舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg依次静脉注射，面罩加压给氧去氮3 min后实施经鼻气管内插管。所有的经鼻气管插管操作均是由熟练掌握这两种经鼻气管插管技术的同一位麻醉医师实施。麻醉及肌松维持：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、盐酸瑞芬太尼0.10～0.30μg/（kg·min）持续静脉泵注，麻醉深度维持NI值在40～60之间，间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵2～5 mg。

1.3 气管插管方法

气管插管前选择患者较为通畅的一侧鼻腔，采用含有2%利多卡因2 ml和3%麻黄碱1 ml（30 mg）混合液的棉棒进行鼻腔表面麻醉及收缩鼻黏膜血管扩大鼻道。所有患者均采用加强型钢丝气管导管，男性患者和女性患者分别采用内径为6.5～7.0 mm和6.0～6.5 mm的气管导管。气管插管前采用无菌石蜡油润滑气管导管前端。两组患者均取仰卧位，全麻诱导后使患者头部处于“嗅物位”，操作者右手持气管导管垂直于面部轻柔插入表麻鼻孔，使气管导管前端通过后鼻孔（大约进入15.0～16.0 cm）。在V组，采用国产VIS，型号A41，外径（outer diameter，OD）5.2～5.8 mm，珠海迈德豪医用科技有限公司（广东省珠海市），见附图。气管插管操作前以无菌液体石蜡油润滑VIS镜干。操作者左手持VIS操作部，右手将镜干插入气管导管内向前推进，调整镜干前端位置及角度寻找会厌和声门，通过TFT显示屏观察会厌和声门的显露情况，显露声门后将VIS镜干轻柔通过声门并推送进入气管内，并固定在距离气管隆突上方大约3.0～5.0 cm处，顺着VIS镜干导入气管导管，镜下观察及调整插管的深度，使气管导管前端位置处于患者气管隆突上方大约4.0 cm处，退出VIS镜干。在M组，操作者左手持3号Macintosh直接喉镜沿患者右侧嘴角将镜片置入口腔内，向左移动镜柄将患者舌体推向左侧，按常规方法显露会厌和声门，显露情况通过口腔直视观察。观察会厌和声门显露情况后，右手推进气管导管通过声门，直视下将气管导管插入气管内至合适的深度，必要时采用插管钳协助导管通过声门送入气管内。若气管插管三次仍未成功，即记为气管插管插管失败，更换其他备用工具或其他建立气道的方法。

1.4 观察指标

观察记录两组镜下Cormark-Lehane分级情况（C-L分级：Ⅰ级，患者声门完全显露，前、后联合均可见；Ⅱ级，患者声门部分显露，仅可见后联合；Ⅲ级，患者声门不能显露，仅可见会厌或者会厌前端；Ⅳ级，不能显露患者声门和会厌，仅可见软腭）、经鼻气管插管时间（气管导管插入鼻腔到插管工具退出时间）、首次气管插管成功率、总气管插管成功率，观察记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、声门暴露时（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1min（T4）、插管后3 min（T5）的MAP和HR及气管插管相关并发症（随访咽痛、声音嘶哑、牙齿松动和黏膜损伤等气管插管相关并发症）。

附图 国产VISAttached fig. Domestic video intubationscope

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计分析软件进行数据分析处理，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。组内均数比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，组间等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，组间计数资料比较采用χ2检验（校正χ2检验及Fisher确切概率法）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Cormark-Lehane镜下分级比较

Cormark-Lehane镜下分级V组明显优于M组，V组Ⅰ级患者例数明显多于M组，Ⅱ级患者例数明显少于M组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者气管插管情况比较

气管插管时间V组明显短于M组，首次气管插管成功率及总气管插管成功率V组明显高于M组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者血流动力学变化比较

与T0时比较，T1时两组患者MAP均明显降低（P＜0.05），HR均无明显变化。与T1时比较，V组患者T3～T4时MAP明显升高、T3时HR明显增快，M组患者T2～T4时MAP明显升高、T2～T3时HR明显增快（均P＜0.05）。与M组患者比较，V组患者T2～T4时MAP和HR均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者气管插管并发症比较

气管插管并发症总发生率V组明显低于M组，差异有统计学意义（χ2=10.75，P=0.001）。见表5。

表2 两组患者Cormark-Lehane镜下分级比较 例（%）Table 2 Comparison of Cormark-Lehane grade between the two groups n（%）

表3 两组患者气管插管情况比较Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

表4 两组患者各时点MAP和HR的比较 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

表4 两组患者各时点MAP和HR的比较 （±s）Table 4 Comparison of MAP and HR at different point times between the two groups （±s）

注：1）与T0比较，t =10.54和12.19，P =0.000和0.000；2）与T1比较，t =3.99～15.77，P =0.000

组别 麻醉诱导前（T0） 麻醉诱导后（T1） 声门暴露时（T2） 插管后即刻（T3） 插管后1 min（T4）插管后3 min（T5）MAP/mmHg V组（n =50） 82.2±8.4 63.3±9.51） 65.7±9.1 82.5±11.52） 73.5±10.92） 62.3±10.2 M组（n =50） 80.5±6.7 61.7±8.61） 82.8±10.82） 94.8±12.12） 83.6±11.62） 63.8±9.4 t值 1.12 0.88 8.56 5.21 4.49 0.76 P值 0.266 0.380 0.000 0.000 0.000 0.446 HR/（次 /min）V组（n =50） 77.2±10.3 75.4±11.5 76.8±11.2 84.5±11.32） 76.6±11.1 75.5±10.3 M组（n =50） 79.3±11.5 77.4±12.5 88.4±12.52） 91.5±10.62） 81.8±12.4 76.6±12.6 t值 0.96 0.83 4.89 3.19 2.21 0.48 P值 0.339 0.407 0.000 0.002 0.030 0.634

表5 两组患者气管插管并发症比较 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 讨论

本研究采用的国产VIS是一种新型的气管插管电子软镜系统，具有结构轻巧、便携明视、操作方便、喉部显露清晰、降低气管插管难度、气管插管成功率高及插管不良反应发生率低等显著优点[4-6]，近年来已逐渐应用于临床麻醉。国产VIS软性工作管采用特殊工艺，比纤维支气管镜光纤坚韧抗折、抗弯曲，具有更优异的纤韧性和操控性，镜干不怕弯折，其插管端弯曲角度向上或向下弯曲可达130°，操控灵活自如，在颈椎制动患者气管插管中具有一定的优越性[7]。本研究结果显示国产VIS Cormark-Lehane镜下分级明显优于Macintosh直接喉镜，能更好地显露经鼻气管插管患者的声门，充分显示了VIS优异的操控性和显露声门结构的突出优势，从而缩短了插管时间，提高了首次及总气管插管成功率，减少了气管插管并发症的发生。

有研究报道Macintosh直接喉镜经鼻气管插管困难插管的发生率达1.0%～3.0%[8]。经鼻气管插管气管导管因不放置导引钢丝，导管前端不易接近声门，操作者须多次反复操作尝试将气管导管送入声门，往往需插管钳辅助将气管导管送入声门，延长了插管时间，而插管钳的辅助应用会遮挡插管视野，多次反复操作可引起咽喉部黏膜水肿、出血等气管插管并发症，更增加了气管插管难度，遇到肥胖、颈短、龅牙、喉头高、小下颌、口咽腔狭小、会厌肥大、颈部活动受限不能后仰等患者，Macintosh直接喉镜声门暴露困难更增加了气管插管的难度。VIS插管端在插管过程中可随意操控变形接近声门并进入气管内，操控性好，明显降低了气管插管的难度。本研究结果显示国产VIS气管插管时间明显短于、首次气管插管成功率及总气管插管成功率明显高于Macintosh直接喉镜。

Macintosh直接喉镜常规气管插管所致的血流动力学应激反应包括两个刺激成分：直接喉镜显露声门时对患者舌根部和喉咽部的机械刺激和插入气管导管对患者气管的刺激[9]，引起明显的心血管反应：血压升高和HR增快。本研究结果显示，M组心血管应激反应变化明显大于V组，说明国产VIS引导经鼻气管插管对患者血流动力学影响小，原因可能是由于VIS对患者的张口度和头部后仰度无过多要求，无需用力提起会厌以显露声门，仅有置入气管导管对气管的一次刺激成分，减少了对牙齿、舌根部及喉咽部组织的机械损伤，从而也明显降低了气管插管并发症的发生。

VIS也有一定的不足之处，其前端摄像头易被口咽部分泌物沾染导致视野不清。因此，术前抗胆碱药应用要足够，插管前备好吸引器，吸净口咽部分泌物，或可将吸痰管置入口腔内或食道口持续吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。此外，VIS镜干推进需要一定的操作空间，需要助手托起患者下颌，使后坠的舌根及会厌上抬离开咽后壁，有助于VIS镜干推进及避免镜头污染导致视野模糊。本研究中先经鼻插入气管导管，使气管导管前端通过后鼻孔直达口咽腔，再将VIS镜干插入气管导管内向前推进寻找会厌和声门，既为VIS镜干创造了推进及操作的空间，利于寻找会厌和显露声门，又可减少VIS镜干对鼻咽腔及口咽腔的机械损伤，降低VIS前端摄像头被鼻腔及口咽腔分泌物沾染导致视野不清的概率，同时也可避免VIS镜干到位而气管导管无法通过鼻腔导入气管的风险。

综上所述，与Macintosh直接喉镜相比较，国产VIS经鼻气管插管声门暴露好，气管插管时间短，首次气管插管成功率高，血流动力学更稳定，气管插管并发症少，值得临床推广应用。

参 考 文 献：

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