经皮肾镜碎石术后发热的相关因素分析*

陈棉雄，黄达坤，许旭敏，王亚东，刘尚文，林峰

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.广东省深圳市中医院 泌尿外科，广东 深圳 518033）

随着微创腔镜技术的发展，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已经成为处理上尿路结石，尤其是最长径≥20 mm的结石及复杂结石公认的金标准，由此产生的各种术后并发症逐渐被重视，其中术后发热最为常见，严重时可发展为威胁生命的尿源性脓毒血症。我院于2015年1月-2017年6月对150例接受PCNL治疗的患者发热原因进行了分析探讨，其中27例术后出现发热。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

发热组27例。其中，男10例，女17例；年龄39～65岁，平均52岁；合并糖尿病病史12例；合并输尿管上段结石7例；铸型结石或鹿角形结石15例；结石长径（18.3±34.2）mm；肾积水轻度（肾集合系统分离2.0～3.0 cm）5例，中度（肾集合系统分离3.0～4.0 cm）4例，重度（全肾区均为液性暗区）8例；术前肾积脓3例；术前应用肾造瘘管引流脓液3例；术前尿常规白细胞计数≥10/HP者21例；手术时间≥60 min者11例。

未发热组123例。其中，男66例，女57例；年龄31～56岁，平均47岁。合并糖尿病病史37例；合并输尿管上段结石15例；铸型结石或鹿角形结石43例；结石长径（16.3±28.7）mm；肾积水轻度（肾集合系统分离2.0～3.0 cm）42例，中度（肾集合系统分离3.0～4.0 cm）26例，重度（全肾区均为液性暗区）19例；术前肾积脓7例；术前应用肾造瘘管引流脓液5例；术前尿常规白细胞计数≥10/HP者79例；手术时间≥60 min者88例。术前均行B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous phelography，IVP）、或CT尿路造影（CT urography，CTU）等检查确诊，并确定结石大小、位置、积水程度以及肾脏功能。术后1周内患者T＞38℃定义为术后发热[1]。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前准备 行KUB+IVP及X线等检查了解肾盂肾盏结构及其与结石的位置关系，选择最合适的穿剌点。通过术前常规检查排除手术禁忌证、严重心肺功能不全不能耐受手术者，有出血性疾病的患者需纠正其凝血功能。重度糖尿病、高血压患者经过内科治疗控制血压血糖稳定后行手术治疗，减少术中出血因素。术前存在尿培养阳性患者选择敏感性抗生素等对症治疗，待急性感染控制后行手术治疗，防止增加手术风险。

1.2.2 麻醉方式 所有患者采取腰硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.3 手术方式 麻醉满意后，先取膀胱截石位，术野常规消毒，输尿管镜经尿道入镜顺利后，观察膀胱、双输尿管开口未见异常后，于患侧逆行插5F～7F输尿管导管至输尿管内，上行至结石部位留置输尿管导管，留置尿管并固定在尿道外，注入生理盐水形成人工肾积水或注入造影剂。再取俯卧位，于腹部下垫枕使腰背部形成低拱形。B超或X线引导下，穿刺点一般取第12肋下缘至第10肋间与腋后线至肩胛下线之间范围内，具体穿刺点及通道数目视结石位置及大小而定，若术前已行肾造瘘管引流患者，则取原穿刺引流管置入导丝，在导丝引导下扩张穿刺点。穿刺成功后，在导丝引导下，做0.8～1.0 cm小切口，二步法用筋膜扩张器扩张肾造瘘通道，一般扩张为14F～16F的皮肾通道，留置相应的Peelaway鞘。通道建立后，采用瑞士EMS超声气压弹道碎石机或美国科医人钬激光碎石系统击碎结石后负压吸引出或钳夹出结石碎末。术中留置14F～16F肾造瘘管和5F～7F输尿管内支架管，皮肤瘘口缝合并固定造瘘管。术后嘱患者绝对卧床，肾造瘘管夹闭2 h后开放。严密观察肾造瘘管和导尿管引流液色、质、量的变化，待术后尿色正常后可复查KUB，若无明显结石残留，可拔除尿管并相继于术后4或5 d拔除肾造瘘管。术后1个月拔除输尿管内支架管。

1.3 观察指标

观察两组患者年龄、性别、合并糖尿病病史、既往同侧肾脏手术史、结石类型（是否鹿角形结石或铸型结石）、结石大小（结石最长径）、有无并发输尿管上段结石、术前泌尿系感染（术前尿常规白细胞计数）、肾盂肾盏扩张（肾积水程度）、术前肾盂积脓（脓肾）、术前肾造瘘管的使用、术后中心静脉压、术中灌注量、手术时间和术前发热史。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 13.0对两组临床资料中可能引起术后发热的相关因素进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验，用n（%）描述；将上述有统计学意义的变量进一步进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发热组与未发热组间基本资料比较

患者年龄、既往同侧肾脏手术史、肾积水程度在发热组与未发热组组间比较差异无统计学意义，P值分别为0.803、0.893和0.617。性别构成、既往糖尿病病史、铸型结石或鹿角形结石比例、结石长径、合并输尿管上段结石、术前尿常规白细胞计数、脓肾、术前使用肾造瘘管、术后中心静脉压、术中灌注量和手术时间在两组间比较差异均有统计学意义，P值分别为0.003、0.009、0.000、0.016、0.031、0.004、0.037、0.013、0.015、0.024和0.041。见表1。

2.2 术后发热影响因素的Logistic回归分析

将χ2检验有统计学意义的指标进一步进行Logistic多因素分析，结果显示，女性患者、合并输尿管上段结石、术中灌注量、术前肾积脓、手术时间长是术后发热的独立危险因素（O值均＞1，P值分别为 0.000、0.016、0.026、0.000和 0.019）。见表2。

表1 术后未发热组与发热组间基本资料比较 例Table 1 Comparison of basic data between the non fever group and fever group after operation n

表2 术后发热影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing postoperative fever

3 讨论

随着微创腔镜技术的不断发展，加之相应辅助诊治的设备器械不断迭代更新，以及外科医生手术经验的积累，PCNL治疗肾结石尤其是较大结石及复杂性结石的安全性和显著疗效已得到医患的广泛认可，虽然PCNL术中和术后的并发症较前明显下降，但仍不能被忽视。既往王家勇和DRAGA等[2-3]报道PCNL术后发热的发生率是25.8%～39.8%，谢旭敏等[4]报道PCNL术后发热中有0.3%～4.7%患者可发展为尿源性脓毒血症，甚至可引起脓毒性休克或多器官功能衰竭，病情危急，进展快，死亡率高达20.0%～42.0%。本组病例PCNL术后发热率为18.0%，明显低于王家勇和DRAGA等[2-3]临床研究中报道的术后发热率，综合考虑其原因可能与被纳入研究的参数指标之间存在差异性有关。GUTIERREZ等[5]在PCNL Global Study中登记报道的医疗中心患者大样本分析中指出，既往有糖尿病病史的患者相对于无糖尿病的患者而言，PCNL术后发热的概率和风险更高，这可能与糖尿病患者自身免疫力低下，且尿液中糖份含量较高，更利于菌株的生长，使得糖尿病患者更易引起尿路感染，继而导致术后发热。DESAI等[6]通过研究对比证实了鹿角形或铸型结石患者的术后发热概率明显高于非鹿角形或铸型结石患者。MARIAPPAN[7]和SHARIFI AGHDAS[8]等亦通过研究证实结石大小与术后感染引起发热具有很大的相关性。而国外学者[9]在相关文献上也报道了手术时间和术中灌注液量是引起PCNL术后发热的高危因素，DOĞAN等[10]通过运用受试者工作特征曲线分析得出手术时间及术中灌注液量临界值分别为102 min和23 L。当手术时间和术中灌注液量超过此临界值时，术后发热的概率就成倍增加。笔者的研究结果同样得出鹿角形或铸型结石、结石大小、手术时间以及术中灌注液量是PCNL术后发热的高危因素。由于结石大，若为鹿角形或铸型结石等复杂性结石，使得术中碎石难度增大。肾盂黏膜是防止细菌入侵的天然屏障，随着手术时间延长，术中结石碎片对于肾盂黏膜损伤性相应增大，血管开放、出血量增多，为术中保持视野清晰，加快碎石的排出，则需要大量的灌注液，灌注液的吸收也随之增多，碎石中的细菌释放的内毒素和外毒素随着高压灌注液可逆流入血液，继而增加术后发热的风险。洪钟亮等[11]对PCNL术后患者中心静脉压测量研究证实了发热患者术后中心静脉压明显高于未发热者，说明发热患者对于术中灌注液的吸收高于未发热患者，这与本研究结果相一致，说明术中大量灌注液确实是引起患者术后发热的重要因素。

张赟等[12]报道合并输尿管结石患者术后发热率明显高于单纯性肾结石患者，这表明PCNL术后发热亦与术前患者上尿路结石梗阻有一定关联性。当尿液引流不畅时易形成肾积水，为细菌的繁殖提供了场所，久而久之肾盂内液浑浊甚至会形成肾积脓，进而形成脓肾，术中肾盂黏膜损伤后细菌入血，加大了术后发热的可能，而对于术前使用肾造瘘管进行脓液引流等作法对于术后发热的因素目前尚未有明确的研究报道。但国外学者[13]亦有研究表明对肾积脓的患者行PCNL术后患者并无引起发热等相关并发症，这一观点还需要进一步通过临床研究来证实。

本研究结果显示，女性和术前尿液白细胞计数高亦是术后发热的高危因素。笔者认为主要有以下几个因素：①女性泌尿系统结构特殊，女性尿道较男性短且宽，并且毗邻阴道及肛门，更易于感染细菌；②女性月经来潮时月经血是细菌繁殖的良好培养基，同时性生活时容易将前尿道的细菌通过机械性的推挤动作推进至后尿道和膀胱中，增大了感染的可能；③刘妍等[14]研究表明，女性较男性更倾向于憋尿，由于憋尿习惯导致膀胱长期有残余尿存在，同时当膀胱充盈，压力增高下使尿液逆流回输尿管，导致感染发生。相关研究报道显示[15]，女性一生患尿路感染的可能性为60.0%，是男性的8～10倍之多，所以女性患者在PCNL术后发热的可能性高于男性。吴海洋等[16]也报道女性患者是上尿路腔内碎石术后发生急性尿路感染的独立危险因素。

通过探讨分析两组患者的临床资料情况，笔者得出以下防止PCNL术后发热的结论：①术前尿常规白细胞计数高、尿培养阳性或合并有糖尿病的患者，必须选择敏感性抗生素进行彻底治疗，待复查尿白细胞和尿培养结果转阴后方可实行手术治疗，术前肾积脓和女性患者尤其要重视；合并有输尿管上段梗阻患者术前应进行尿菌培养+药敏试验，可于术后相应进行针对性抗感染治疗；②合理控制手术时间，特别是对于鹿角形结石或铸型结石患者，应控制在60 min以内，遇到结石较大或较硬，复杂性高导致手术困难者，可考虑分次手术以缩短单次手术时间，采取安全性更高的手术方式。并且可以于术后用药辅助溶石排石，既往大量临床研究表明，中医药在泌尿系结石防治中有一定优势，王炎等[17]运用健脾益肾法，针对鹿角形结石或铸型结石患者于PCNL术后，联合运用加味健脾益肾方取得良好的临床疗效；③术中减少灌注量，避免灌注泵持续性高压灌注，宜采用人工间断注射或自然重力灌注为主，一方面可以减少灌注液的使用量，另一方面也可以控制灌注压力，术中灌注液的吸收则相应的减少。

参 考 文 献：

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