改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析*

陈远明，万健，黄中飞，王珣

（1.广西医科大学第二附属医院 骨科，广西 南宁 530007；2.广西中医药大学附属瑞康医院 骨科，广西 南宁 530011）

2003年，HOOGLAND等[1]研 究 提 出TESSYS（transforaminal endoscopic surgical system）技术：通过切除部分上关节突进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织。由周跃等[2]倡导该技术在我国得到长足的发展。目前该技术被广泛应用于腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的治疗。但是该技术旁开中线较多，在高髂嵴和高位椎间盘突出患者中处理较困难；且对于椎管内巨大脱出及高度移位椎间盘突出症其失败率高达15.7%[3]，寻找改良穿刺技术非常必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年11月-2016年5月广西中医药大学附属瑞康医院行改良腰椎间孔镜技术治疗LDH患者281例。采用电话、门诊及问卷表格调查等方式进行随访。完全随访的患者178例，随访时间6～36（17.9±3.4）个月。单纯LDH患者147例，合并狭窄31例；男99例，女79例；年龄19～78（43.5±13.5）岁；症状持续时间6～240（44.8±29.0）个月；单节段171例，双节段7例；单节段中1例L1/2、2例L2/3，4例L3/4，98例L4/5，66例L5/S1；双节段中1例L2/3和L3/4，2例L3/4和L4/5，4例L4/5和L5/S1；有同节段手术史患者16例，其中开窗或半椎板切除髓核摘除术后6例、内固定术后4例、椎间盘镜术后3例、臭氧或射频消融等术后2例、椎间孔镜术后1例；术前合并高血压7例，骨质疏松4例，马尾神经损伤2例，糖尿病2例，心脏病2例，原发性肺癌1例，慢性肾炎1例。

1.2 手术方法

手术由同一组医生操作，采用德国Joimax脊柱内镜系统。俯卧位，胸部及腰两侧垫枕，腰椎尽量前屈。定位责任椎间隙，取正中线旁开6～8 cm。确定并标记穿刺点后，常规消毒铺巾，用1.0%罗哌卡因、1.0%利多卡因及生理盐水各10 ml，采用1∶1∶1比例配置麻醉液后依次局部浸润麻醉皮下、筋膜、关节突及后纵韧带，术中进行少量硬膜外麻醉。改良椎间孔镜技术的不同之处在于：①穿刺定位及工作通道：使用直径2.5 mm的克氏针作为穿刺针，穿刺紧贴下位关节突的腰部或基地部；接着置入逐级扩张至9.0 mm软组织通道，软组织通道缺口斜面包容上关节突腰部或基地部，用环锯逐级行椎间孔成型。环锯在椎间孔成型时，与软组织通道尽量压平，与患者冠状面几乎呈0°角。环锯的深度正位至椎弓根内缘，术中注意患者的反应。最后放置7.5 mm工作通道，工作通道最后放置与患者冠状面呈5°角左右，见图1；②镜下操作：用电刀头小心仔细分离，进一步显露确认镜下解剖关系，首先看到的是黄韧带，先增加通道与患者冠状面的角度，处理椎间隙内变性髓核组织，然后减小通道与患者冠状面的角度，使用特制椎板钳钳除黄韧带，以此打开黄韧带缺口，最后暴露椎管内硬膜囊，见图2；摘除髓核组织，硬膜囊神经根得到复位，搏动良好，取出的脱出物与影像学相符。最后进行纤维环成形等处理，结束手术。

1.3 疗效评定

图1 手术中工作通道位置Fig.1 Position of working channel in surgery

术后戴腰围4周，3个月内避免久行、久坐、深蹲及弯腰搬重物等活动。比较术前及随访时视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），VAS评分是在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛；比较术前及随访时日本骨科协会评分（Japanese orthopaedic association score，JOA），JOA总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。改良MacNab标准进行疗效评价，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：症状体征缓解，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

图2 内镜下所示Fig.2 Image of endoscopy

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理与分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，采用χ2检验对计数资料进行比较，多因素分析采用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

178例获得完全随访的病例中，其中疗效优57例、良85例、可20例、差16例，优良率79.8%，有效率91.0%。16例疗效评定为差的病例中，术后至随访期间复发5例（复发率2.8%），术后症状一直未缓解10例，症状加重1例。腰痛VAS评分、腿痛VAS评分及腰椎功能JOA评分3个指标术前与随访时比较均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 并发症

本组病例共出现并发症共9例，包括硬膜囊破裂1例（图3A），术中美兰髓核染色注射入血，术后浅蓝色尿液1例（图3B），椎间隙感染1例（图3C），椎管血肿1例（图3D），神经根损伤1例，麻醉不良反应1例，突出物残留并引起症状3例。

2.3 影响疗效的因素

2.3.1 单因素分析 将142例疗效优良组及36例可差组患者各项可能影响疗效因素进行单因素研究，结果显示：术前JOA评分、术前VAS评分、手术节段、后纵韧带破裂、并发症共5项因素差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄、病程、同节段手术史、症状和突出物钙化共5项因素差异有统计学意义（P＜0.05），有相关性。见表2。

表1 术前与随访时VAS和JOA评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

表1 术前与随访时VAS和JOA评分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

类别 腰痛VAS 腿痛VAS 腰椎功能JOA术前 6.25±1.53 7.71±1.12 10.58±1.90随访 1.86±1.02 1.05±0.94 25.01±2.63 t值 31.85 60.77 -59.34 P值 0.000 0.000 0.000

图3 并发症Fig.3 Complication

2.3.2 多因素分析 将上述年龄、病程、同节段手术史、症状和突出物钙化5项差异具有统计学意义的影响因素进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示：年龄≥45岁、有同节段手术史和麻木症状等3项为差异有统计学意义的影响因素（P＜0.05），O值均＞1，分别为5.04、3.03、5.55，提示上述3项因素与可差疗效的发生呈正相关，说明年龄≥45岁、有同节段手术史、麻木症状是影响椎间孔镜术治疗LDH的独立危险因素。见表3。

表2 单因素分析结果 例Table 2 Results of single factor analysis n

表3 多因素分析结果Table 3 Results of multi-factor analysis

3 讨论

FENG等[4]通过Meta分析认为椎间孔镜是治疗LDH最好的手术方式。但如果手术方式采取不当或适应证不合理，效果也会不理想[5]。经典的TESSYS技术是椎间孔镜治疗LDH的术式之一，已取得良好的临床效果[1，6]。但在高髂嵴的L5/S1突出患者，有学者不建议采用TESSYS技术，由于髂嵴的阻挡，认为开放手术效果更好[7]。高位腰椎间盘突出，如腰1/2，脊柱旁有重要器官肾脏，如果穿刺旁开过多，容易损伤肾脏。笔者改良椎间孔镜技术穿刺点更接近中线，利用软组织可塑性强的特性，在椎间孔成型时，可压平工作通道进入椎管，在高髂嵴的L5/S1及高位椎间盘突出时，可以避开髂嵴和避免损伤其他器官。

LDH合并继发腰椎管狭窄或大块髓核游离突出患者，手术时椎管内可操作空间小，早期笔者多采用经典TESSYS技术放置工作通道，这部分患者出现术中疼痛难忍，笔者认为放置工作通道时椎管压力增大会引起疼痛。笔者利用改良的椎间孔镜技术，是先开门（椎间孔成型）而不入，然后抬起工作通道后，先处理椎间盘髓核，使椎管内巨大突出物部分回落，从而使椎管容积有一定程度增加，为接下来的椎管减压和探查操作创造空间，患者术中的疼痛明显减少。

关于麻醉方法，考虑神经的安全性，大部分采用局部麻醉，局部麻醉的效果与医生操作和患者的耐受性有关。如果效果不理想，患者术中的体验会很不好，特别在椎间孔成型和椎管探查时。有学者研究认为，在神经监测下，连续硬膜外麻醉安全性与局麻一样，不良反应要少得多[8]。笔者采用局麻，进行分层浸润、足量，术中进行椎管少量硬膜外麻，在没有神经监测下更安全，一部分患者采用无痛分娩麻醉，效果非常好。

关于疗效，年龄对术后LDH疗效的影响有较多报道。JANG等[9]认为年龄较小患者可取得更好疗效。本研究病例分析也显示：年龄≥45岁是影响疗效的独立危险因素。原因可能为年龄较大患者在腰椎退变、椎间盘突出的基础上，多合并有小关节增生、椎管狭窄黄韧带肥厚、神经根粘连和骨质疏松等因素，另外年长患者多病史较长，炎症反复刺激硬膜囊、神经根受压迫时间较长，造成不可逆损伤，并且同样程度的病变，年长患者由于自愈能力较差往往需要更长时间康复。本研究患者术后主要遗留症状是腰痛或者腰部不适感，可能与椎间孔成型较大、对关节囊或稳定性产生影响有关，具体原因需进一步研究。

关于椎间孔穿刺术式，侧路与后路优劣还有争议。PASSACANTILLI等[10]认为后路在处理腰5/骶1椎间盘突出时是比较安全的方式。RUETTEN等[11]认为后路、侧路或后外侧入路均为有效的方法，椎间盘突出的位置影响入路的选择。笔者的经验认为，术式的选择应以患者微创为目的，采取个体化方案，充分利用患者原有的骨通道，充分考虑椎间孔的高度和椎间盘突出的位置，能简单不复查，椎间孔成型不一定是必需的。

关于椎间盘取多少对复发的影响，HEO等[12]认为术前通过MRI进行评估决定术中椎间盘取多少。取出全部突出或脱出椎管内髓核以及尽量取出椎间盘松动的髓核或终板已达成共识。LDH复发的原因很多，有学者发现肥胖、≥50岁患者、椎间盘脱出位置和术者的学习曲线等对复发都有影响[13]。

关于并发症，毫无例外，椎间孔镜技术也会有并发症，严重的并发症可能引起患者瘫痪，甚至死亡。患者术中可能出现颈痛不适或抽搐，韩国学者JOH等[14]认为，由于冲洗液造成硬脑膜外压升高，降低灌注压，减少手术时间，特别出现硬膜囊破裂患者，可以预防此并发症的发生。

综上所述，不管采用何种术式，椎间孔镜术前计划很重要。我国学者设计一个术前计划软件，认为可以节约手术时间，减少术中透视，且能减轻患者术中痛苦[15]。术前计划应包括入路、术式的选择、是否需要成型、麻醉的选择和切取椎间盘组织量的多少等。

参 考 文 献：

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