内镜下切除大肠息肉术后迟发性出血的危险因素分析

刘苗，王洪波，陈清波，徐明垚，伍叶梅

（湖北省肿瘤医院 内镜科，湖北 武汉 430079）

结直肠肿瘤是目前发病率较高的恶性肿瘤之一，很多肠道肿瘤是由于大肠腺瘤性息肉恶变而来[1]。随着内镜技术的不断发展，内镜下切除术治疗胃肠道息肉已成为大肠息肉治疗的主要方法，肠道息肉内镜下切除能降低消化道肿瘤发生率及死亡率[2]。但内镜下息肉切除可产生出血、穿孔以及息肉电凝切除术后综合征等并发症[3]。RUTTER等[4]对30 881例行结直肠息肉切除的患者进行研究，其中291例出现迟发性出血（delayed postpolypectomy bleeding，DPPB），发生率为0.94%。术后出血是最常见的并发症，术后出血包括早期出血和迟发性出血。DPPB是指消化道息肉切除术后12 h～14 d发生的消化道出血，并至少合并有以下两种情况：①患者出现便血或头晕症状；②血红蛋白下降＞2 g/dl；③血压降低＞20 mmHg或脉冲率提高＞20.0%基线，包括超过14 d后再次进行肠镜检查时可以看到出血[3]。术后早期出血能及时发现行内镜下治疗，迟发性出血难以及时发现，少数患者甚至出现大出血及失血性休克。因此，了解其发生的危险因素并采取有措施进行干预是必要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月-2017年7月在湖北省肿瘤医院行内镜下切除术治疗的患者的临床资料，共有1 098例患者纳入研究，共发现息肉2 169枚，年龄25～78岁，平均（60.3±8.0）岁。其中，男817例，女281例；所有患者术前1周停用阿司匹林等抗凝、抗血小板药物，术前凝血功能均正常。

1.2 研究方法

对1 098例行内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）的患者资料进行收集，内容包括患者的性别、年龄、有无高血压病史，息肉大小、部位、形态、病理类型、息肉数目，单因素计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，多因素分析采用Logistic回归。息肉大小用活检钳张开时的大小进行测量；息肉形态根据日本山田分型[5]的标准进行分类，分为带蒂或亚蒂息肉、平坦或无蒂息肉。1 098例患者均行内镜下治疗，切除方式包括EMR（图1）、内镜下氩离子凝固术（Argon plasma coagulation，APC）（图2）和内镜下尼龙绳套扎术（图3）3种。

图1 EMR术Fig.1 Endoscopic mucosal resection

图2 APC术Fig.2 Argon plasma coagulation

图3 内镜下尼龙绳套扎术Fig.3 Nylon endoloop ligature

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据处理分析，患者的相关因素计量资料用均数±标准差（±s）表示，单因素分析采用t检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2014年7月-2017年7月行内镜下治疗的患者共1 098例，切除息肉2 169枚，迟发性出血患者18例，发生率为1.6%，迟发性出血组患者平均年龄（61.7±6.6）岁，多发生于术后1周内，平均（4.3±2.8）d。术后迟发性出血患者中，通过黏膜下注射肾上腺素及应用止血夹均成功止血，所有病例均未发现二次出血。

2.2 单因素分析

患者有高血压病史、息肉大小、息肉部位、腺瘤性息肉与DPPB相关。而患者的性别、年龄、息肉形态、息肉数目与DPPB无明显相关性。见表1。

2.3 多因素分析

对单因素分析有统计学意义的危险因素进行多因素Logistic回归分析，包括患者有无高血压病史、息肉大小、部位及病理类型，多因素Logistic回归分析显示高血压病史（P=0.002，O=4.654，95%CI：1.755～12.343）、息肉直径≥10 mm（P=0.009，O=3.637，95%CI：1.390～9.517）、右半结肠息肉（P=0.016，O=3.656，95%CI：1.273～10.504）是内镜下切除术后DPPB的独立危险因素。见表2。

表1 DPPB危险因素单因素分析Table 1 Single factor analysis of risk factors for DPPB

表2 多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for delayed postpolypectomy bleeding

3 讨论

大肠息肉目前发病率较高，部分息肉若不及时处理，可出现癌变，应及时主动给予切除。随着消化内镜技术的不断发展，内镜下切除因创伤小、费用低、效果显著已成为消化道息肉治疗的主要方法，并且适用于年龄大、体质差、基础疾病多的患者。但术后仍可出现穿孔和出血等并发症，甚至出现消化道大出血危及生命。因此，分析术后并发症的危险因素，对高危患者采取措施积极预防，对提高内镜下切除术治疗胃肠道息肉的安全性，降低并发症发生率具有重要意义。

本研究多因素Logistic回归显示，患者有高血压病史是DPPB的独立危险因素，分析原因可能为患者术前术后血压控制不稳定，容易出现手术部位迟发血管破裂造成出血。另有研究显示患者有高血脂病史为DPPB的危险因素，可能机制为当机体血脂升高后，伤口中的成纤维细胞合成胶原的能力降低，从而影响伤口的愈合[6]。另LEE等[7]将2005年-2012年共152例结肠息肉合并慢性肝病患者进行研究，评估慢性肝病患者EMR术后DPPB的发生率及危险因素，发现合并肝硬化的患者DPPB发生率明显高于对照组患者 [13.80%（n=11） vs 4.20%（n=3），P=0.041]，息肉大小（O1.087；95%CI：1.009～1.172）和肝硬化（O=8.535；95%CI：2.417～30.140）是DPPB的独立危险因素。WU等[8]根据已知的危险因素进行病例配对研究，配对因素包括息肉大小、位置、形态，单因素分析显示年龄、术中需要额外镇静、并发憩室及术中出血可显著增加DPPB的风险；多因素Logistic回归分析显示，术中需额外镇静、并发憩室及术中出血是DPPB的独立性危险因素。

本研究单提示息肉大小与DPPB密切相关，息肉直径≥10 mm是DPPB的独立危险因素，与目前多项研究相符，MOON等[9]进行了一个时间为10年的单中心回顾性病例对照研究，单因素及多因素分析均显示，息肉大小为DPPB的唯一独立性危险因素。KIM等[10]研究表明息肉直径＞10 mm（O=3.354；95%CI：1.229～9.154）是DPPB的独立危险因素。LEE等[7]研究显示息肉大小（O=1.087；95%CI：1.009～1.172）是DPPB的独立危险因素。ZHANG等[11]将5 600例患者，15 553个息肉的临床资料进行单因素及多因素分析，发现息肉直径＞10 mm，青少年患者及Peutz-Jegher综合征患者以及术中出血与术后DPPB显著相关。

已有文献报道[3，12-14]右半结肠息肉是EMR术后出血的独立危险因素，EMR术后DPPB主要原因为手术部位凝固坏死的组织的脱落以及肠壁组织水肿使闭塞的血管重新开放引起[15]。张少峰等[16]对175例结肠息肉患者进行研究，经统计分析发现，左半结肠中直肠和乙状结肠息肉数较多且息肉直径较小，右半结肠中升结肠息肉较少但直径较大，较大的息肉可能提示血供丰富，术中或术后如果操作不良，容易引起出血；并且右半结肠黏膜较薄，血管表浅，管腔较大对局部压迫作用较左半结肠小，推测可能与术后出血相关。KIM等[10]对505例患者进行研究表明，EMR术中对创面暴露血管有切割（O=18.913；95%CI：3.106～ 115.187）、 Ⅲ 级 电 凝 损 伤（O=16.796；95%CI：1.825～154.556）与术后DPPB相关。

对于EMR术后出血的高危患者，应从多个方面着手采取预防措施。目前术中多采用黏膜下注射肾上腺素进行预防，THAWATCHAI等[17]对多项随机对照研究进行Meta分析来观察黏膜下注射肾上腺素对于术中及术后出血治疗的疗效，包括6项随机对照研究，病例1 388例，最终结果证明，预防性黏膜下注射肾上腺素可以明显降低总体患者出血的发生率（P＜0.05）及早期出血（P＜0.05）发生率，但是对于DPPB，黏膜下注射肾上腺素与注射生理盐水与不进行注射相比无明显差异（P＞0.05）。FACCIORUSSO等[18]收集了2005年-2014年结肠无蒂息肉直径≥20 mm进行EMR术的患者共711例，将黏膜下注射肾上腺素与硬化剂注射止血进行比较，单因素及多因素研究显示，黏膜下注射硬化剂对于术中出血（P＜0.05）及术后DPPB（P=0.003）更有效，并可明显降低术后出血的发生率。

目前有研究表明术中应用冷圈套器切除（cold snare polypectomy，CSP）可降低DPPB的发生率。YAMASHINA等[19]进行了一个回顾性队列研究，分析了2013年7月-2015年6月539例结肠息肉进行CSP及热切除（hot polypectomy，HP）治疗的患者，结果显示CSP患者DPPB发生率明显低于HP（P＜0.05）。在日本，TAKEUCHI等[20]进行了息肉冷圈套切除术可行性试验研究，对61例患者234个直径＜10 mm无蒂息肉应用CSP进行治疗的患者进行回顾性分析，由9个之前没有操作CSP经验的医师进行操作，其中232例患者完成了息肉切除，两个（0.9%）息肉没有电凝不能切除，8个病灶出现术中出血需内镜止血（3.4%），需内镜止血的DPPB的发生率为0，其中12.0%的病灶不能进行病理检查，40.0%的病灶不能进行肿瘤侧缘累计的评估。总之，CSP在日本是可行的，并且建议在实施CSP之前应进行仔细的内镜诊断，术后应准确评估CSP术后是否有息肉病变的残留。此外，欧洲消化学会临床指南[21]建议，对微小息肉和小息肉行CSP，可减少热损伤及DPPB的风险，并且这一技术完全切除率高，可提供足够的组织学样本，且并发症发生率低。

综上所述，临床内镜医师应正确识别DPPB的高危患者，应从多个方面着手采取预防措施，如术前完善凝血常规、血小板检查，提高肠道清洁效果；有高血压病史的患者行降压治疗，术后维持血压稳定；根据患者的不同情况选择正确的设备和操作方法，设定正确的电流功率和电极板位置；高危患者请经验丰富的医师进行操作等，采取多种措施降低DPPB的发生率。

参 考 文 献：

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