高跨肺压肺复张治疗中度ARDS快速撤机1例＊

刘 杨，崔云亮

重症肺炎在其疾病发展过程中可进展为ARDS，增加ICU住院时间及病死率。机械通气是治疗ARDS的重要措施。笔者所在科2017年9月收治1例社区获得性肺炎进展为中度ARDS患者，采用高跨肺压充分肺复张治疗后，使塌陷肺泡重新开放，肺顺应性显著改善，患者快速撤机，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，35 岁，体质量 80 kg。因“感冒 4 d，呼吸困难2 d”入院。既往2型糖尿病5年。查体：体温37.8℃，心率89次/分，呼吸35次/min，血压100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，去甲肾上腺素 9 μg/min持续泵注），脉搏氧92%（面罩吸氧6 L/min）。双肺闻及湿性啰音，身体下垂部位水肿。辅助检查：白细胞 33×109/L，中性粒细胞 95.9%，血小板 30×109/L，白蛋白 21 g/L，肌酐 64 μmol/L，PCT 13.42 ng/ml。血气分析：pH 7.24，PCO255.1 mmHg，PO268.4 mmHg（面罩吸氧 6 L/min），乳酸 6.4 mmol/L。 胸部 CT（图1，A）：双肺炎症，右肺为主。USCOM无创心功能检查：CO 7.3 L/min，CL 3.7 L/min，SVR 866dscm-5。 诊断：脓毒症休克、重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、2型糖尿病。

治疗：留取支气管灌洗液及血标本培养，给予液体复苏，气管插管，机械通气［PSV+PEEP，abovepeep18 cmH2O+peep12 cmH2O （1 cmH2O=9.80 Pa），氧浓度50%］，亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染、免疫调节、营养支持治疗。入院第3天血培养报警：肺炎克雷伯菌（ESBL+），根据药敏试验调整为：亚胺培南西司他丁联合左氧氟沙星治疗，继续上述模式机械通气。机械通气参数及血气分析指标（表 1）。 入院后第 5天复查胸部 CT（图 1，B）：双肺炎症，部分实变，双下肺不张。血气分析：氧合指数164［氧分压 65.7 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa），PEEP 13 cmH2O，氧浓度 40%］。 补充诊断：ARDS（中度），给予 “压力控制法”肺复张：abovepeep 30 cmH2O+peep 30 cmH2O，持续2 min。入院第7天患者呼吸形式由浅快变为深漫呼吸，氧合指数371，逐步下调呼吸机参数，自 8：00 至 16：00，8 h 内 abovepeep 由14 cmH2O降至 6 cmH2O，peep由 13 cmH2O降至3 cmH2O，氧浓度35%降至30%，观察1 h，患者生命体征平稳，撤机、拔除气管插管。入院后第9天复查胸部CT（图1，C）：双肺渗出明显吸收，双下肺重新复张。之后患者病情逐渐好转，转出ICU。

表1 患者入院7 d内机械通气参数及血气分析指标

图1 患者胸部CT片

2 讨论

该例是由肺炎克雷伯菌（ESBL+）引起的重症社区获得性肺炎，后发展为ARDS。ARDS是临床常见的呼吸衰竭，病死率高达30%～40%［1］。重力依赖性肺泡塌陷是重要的病理特征，典型影像学表现为高位 “正常肺区”30%～40%、中间 “陷闭肺区”20%～30%、低位“实变肺区” 40%～50%［2］。 患者入院时胸部CT（图1，A）无重力依赖性肺泡塌陷、不张，未诊断ARDS，未给予ARDS相应的通气策略，之后笔者反思，患者发病开始，机体就具备了发生ARDS的潜在危险，或者说ARDS的病理生理过程已经启动了。在治疗原发病的同时，给予“限压、限容”的肺保护策略通气可以减轻肺损伤。系统综述探讨潮气量对非ARDS机械通气患者的影响，发现机械通气采用较低潮气量时，ARDS的发生率明显减少［3］。该病例在治疗初期未行肺保护通气，在肺部感染的基础上可能又发生呼吸机相关性肺损伤（VILI），这可能是该病例由初始单纯重症肺炎发展为肺炎合并ARDS的一个重要原因。该患者在机械通气条件下，纠正了低氧、高碳酸血症后，仍表现为浅快呼吸，也提示由于ARDS肺容积减少，肺牵张反射兴奋的特点。入院5 d后复查胸部CT（图1，B）也表现出重力依赖性肺泡塌陷、不张的影像特点。

患者入院第7天，氧和指数显著改善（表1），自8：00 至 16：00，8 h 内可迅速降低呼吸机参数、撤机、拔除气管插管，是该病例一大特点。笔者考虑原因有二：（1）经抗生素治疗后，肺部感染好转；（2）充分肺复张后，肺顺应性改善。在补充诊断ARDS后，积极肺复张治疗。与传统镇静、镇痛状态下实施肺复张不同的是，该例患者是在清醒状态、保留自主呼吸的前提下实施“压力控制法”（above-peep 30 cmH2O+peep 30 cmH2O，持续2 min）肺复张，这样跨肺压可在60 cmH2O以上，较高的跨肺压可使塌陷的肺泡充分开放。充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提。PEEP维持塌陷肺泡复张的功能依赖于吸气期肺泡复张的程度，吸气期肺泡复张越充分，PEEP维持塌陷肺泡复张程度越高。相反由于重力依赖区的肺泡塌陷，导致非重力依赖区应力和应变明显高于重力依赖区，产生应力集中，而应力集中使ARDS更易发生呼吸机相关性肺损伤（VILI）［4］。 邱海波曾提到重度 ARDS 患者 PEEP 设置偏低是我国乃至世界ARDS治疗过程中较为普遍的问题［5］。《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》建议：中、重度ARDS患者早期采用较高PEEP＞12 cmH2O 治疗［6］。 笔者对该病例充分肺复张后，给予13 cmH2O PEEP维持肺泡复张，并限制平台压在28 cmH2O以下，获得良好的治疗效果。入院第9天复查的CT（图1，C）也显示了之前重力依赖区不张肺组织重新开放通气。

综上所述，笔者认为，重症肺炎是ARDS的主要病因，在疾病发展过程中易发展为ARDS。在初期机械通气治疗时，应给予“限压、限容”的肺保护性通气策略，可减少ARDS的发生率。高跨肺压充分复张塌陷的肺泡，是应用高PEEP维持肺泡复张的前提，对于中度ARDS，二者连用可使肺泡复张更充分，显著改善肺顺应性，缩短ARDS病程及机械通气时间。

［1］ PHUA J，BADIA JR，ADHIKARI NK，et al.Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time：A systematic review［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，179（2）：220-227.

［2］朱蕾主编.机械通气［M］.第三版.上海：上海科学技术出版社，2012：186-188.

［3］ FULLER BM，MOHR NM，DREWRY AM，et al.Lower tidal volume at initiation of mechanical ventilation may reduce progression to acute respiratory distress syndrome：a systematic review［J］.Crit Care，2013，17（1）：R11.

［4］金芳，谢剑锋，潘纯，等.肺应力和应变在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的研究进展［J］. 中国医学杂志，2014，94（27）：2156-2158.

［5］邱海波.急性呼吸窘迫综合征50年：中国与世界［J］.中华重症医学电子杂志，2016，11（2）：225-230.

［6］中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）［S］.中华医学杂志，2016，96（6）：404-424.

［2017-12-29收稿，2018-01-24修回］