布托啡诺联合右美托咪定在肝癌射频消融术中的应用评价＊

杨子文，洪美娟，周桥灵，蔡日生，梁 桦，王汉兵

射频消融（radiofrenquency ablation，RFA）是一种治疗肝癌的微创技术，具有创伤小、治疗周期短，易接受，可反复治疗等优点［1］。目前，用于肝癌射频消融术的麻醉方式以全凭静脉麻醉或深度镇静为主，并要求术中镇痛、镇静效果良好，对呼吸和循环功能影响轻微［2］。

右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感作用，广泛用于围术期和重症监护室的镇静治疗［3］。布托啡诺主要激动κ阿片受体，对阿片受体具有激动和拮抗双重作用，对内脏痛具有良好的效果［4］。该研究拟观察布托啡诺联合右美托咪定对超声引导下肝癌射频消融术患者的镇静和镇痛效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月—2016年8月笔者所在医院择期行超声引导下经皮穿刺肝癌射频消融术肝癌患者60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；男38例，女22例；年龄32～65岁；体质量 45～76 kg，肿瘤病灶直径 1.5～3.5 cm，肿瘤病灶与最近肝被膜的距离0.5～6.2 cm。患者术前无心血管、呼吸系统疾病，无肝肾功能异常，无使用阿片类药物史，无中枢神经系统、无精神病史。随机分为右美托咪定组（D组）和布托啡诺联合右美托咪定组（BD组），每组30例。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食8 h，禁饮4 h，均无术前用药。入室后建立静脉通路，常规监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）。BD组患者术前10 min静脉注射布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：15062232）1 mg（用生理盐水稀释至1 ml），D组静脉注射等容量生理盐水。随后持续泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司， 批号：14030112）0.5 μg/kg·h，两组患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，术中持续面罩给氧，氧流量5 L/min，手术操作由同一副主任医师完成。若术中SBP较基础值降低20%或SBP＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则静脉滴注麻黄碱6～12 mg；若 HR＜50 次/min，则静脉滴注阿托品 0.2～0.5 mg；若术中出现呼吸抑制，则面罩辅助通气；若术中患者疼痛无法耐受，则加用舒芬太尼或者气管内插管完成手术。

1.3 观察指标 （1）记录给药前（T0）、手术开始前（T1）、定位后（T2）、消融时（T3）、术毕（T4）患者的平均动脉压 （MAP）、心率 （HR）、 血氧饱和度（SpO2）、Ramsay镇静评分的变化。（2）记录术中胸肌强直、体动反应、呼吸抑制、心动过缓等并发症。（3）记录两组手术结束时、术后2 h、术后4 h、术后12 h、术后24 h的疼痛VAS评分。Ramsay评分标准：1分，躁动不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，浅睡眠，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡眠，不可唤醒；2～4分为镇静良好，5～6分为镇静过度。VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件对实验结果进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者的性别、年龄、体质量、病灶直径、病灶与最近肝被膜的距离、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较（n=30，x±s）

2.2 两组MAP、HR、SpO2、Ramsay镇静评分比较T2时，BD 组 Ramsay 评分高于 D 组（P＜0.05）；T3时，BD组HR、MAP低于D组、Ramsay评分高于D组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者术中MAP、HR、SpO2、Ramsay 镇静评分比较（n=30，x±s）

2.3 两组术中不良反应发生情况的比较 与D组比较，BD组术中体动反应发生率减少（P＜0.05）；胸肌强直、呼吸抑制、心动过缓两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后D组和BD组各有1例患者出现呕吐，经对症止吐治疗后好转。见表3。

表3 两组术中不良反应发生情况的比较

2.4 两组术后不同时间点VAS疼痛评分的比较与D组比较，手术结束时、术后2 h、术后4 h、术后12 h 时，BD 组 VAS评分降低（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组术后不同时间点VAS疼痛评分的比较（n=30，x±s）

3 讨论

肝癌射频消融术是通过影像学辅助下将消融针插入肿瘤内部发出高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩擦产热，使局部温度达到80～120℃，引起肿瘤细胞变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转移［5］。其疼痛主要是内脏及皮肤的烧灼痛及刺痛，属于中度疼痛，特别是肿瘤病灶近肝被膜时更明显［6］。因此，麻醉的管理方面要求既维持呼吸循环稳定，又要充分的镇静、镇痛。

右美托咪定具有镇静、镇痛、催眠、抗焦虑、抗交感作用等，在镇静的同时能保持患者可被唤醒，无呼吸抑制作用，不引起恶心呕吐，适用于射频消融术的麻醉［7］。布托啡诺脂溶性高，镇痛作用强，效价是吗啡的4～8倍，作用时间与吗啡相似，但药物依赖性低，呼吸抑制作用较轻，对μ受体具有拮抗作用，较吗啡恶心呕吐发生率降低［8］。该研究术后两组均有1例发生呕吐，对症止吐治疗后好转。

该实验结果显示，布托啡诺复合右美托咪定组较右美托咪定组在消融时血压相对较低，定位后和消融时镇静评分相对较高。这表明布托啡诺复合右美托咪定较单独应用右美托咪定具有更好的镇静、镇痛效果，从而减少了术中的体动反应。然而，两组术中均未出现胸肌强直、呼吸抑制，心动过缓发生率无差异且阿托品治疗后恢复正常。因而，两种方法应用于肝癌射频消融术是安全，有效的。手术结束时、术后2 h、术后4 h及术后24 h时，布托啡诺复合右美托咪定组较右美托咪定组VAS评分降低。这表明布托啡诺复合右美托咪定较单独应用右美托咪定具有更好的术后镇痛效果。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定应用于肝癌射频消融术具有良好的镇静、镇痛效果，且不良反应少，能使手术安全、顺利进行。

［1］ CHEN MS，LI JQ，ZHANG Y，et al.A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma ［J］.Ann Surg，2006，243（3）：321-328.

［2］ LAI R，PENG Z，CHEN D，et al.The effects of anesthetic technique on cancer recurrence in percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma［J］.Anesthesia&Analgesia，2012，114（2）：290-296.

［3］ TSUBATA S，ARUGA Y，HIRANO M，et al.Use of dexmedetomidine hydrochloride as a sedative during local therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Nihon Shokakibyo Gakkai zasshi（The Japanese Journal of Gastro-enterology），2015，112（3）：547-554.

［4］ MAHAJAN R，JATINDRA M，KASSANA S，et al.Comparative study of evaluation of pain on injection of propofol pretreatment with two different doses of butorphanol［J］.JK Science，2015，17（3）：321.

［5］ HIGGINS H，BERGER DL.RFA for Liver tumors：does it really work?［J］.The Oncologist，2006，11（7）：801-808.

［6］ JACOBS A.Radiofrequency ablation for liver cancer［J］.Radiologic Technology，2015，86（6）：645-664.

［7］ JOUNG KW，CHOI SS，JANG DM，et al.Comparative effects of dexmedetomidine and propofol on US-guided radiofrequency ablation of hepatic neoplasm under monitored anesthesia care：A randomized controlled study［J］.Medicine，2015，94（32）：72.

［8］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：481-487，527-528.

［2017－11－24 收稿，2017－12－22 修回］