右美托咪定联合七氟醚在消化道内镜黏膜下剥离术中的应用

王 灿，钟成跃，李雨恒，张 杨，刘长卿，凤旭东

随着微创治疗的发展，消化内镜下治疗胃肠道隆起病变越来越广泛。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是对较大的消化道病变实行一次性完整剥离，解决分次切除后肿瘤组织标本残留、复发等问题的手术［1］。笔者观察右美托咪啶联合七氟醚在内镜黏膜下剥离术中的临床麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2017年6月在笔者所在医院行ESD患者60例，年龄55～60岁，体重50～60 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：长期消耗体质患者；严重糖尿病、精神性疾病、心血管疾病、肝肾功能严重异常患者。采用随机数字表法分为右美托咪定组（D组）与对照组（C组），每组30例。经医院医学伦理委员会同意，所选研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入室后行左桡动脉穿刺监测有创平均动脉血压（MAP），麻醉诱导前均静脉注射盐酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，静脉诱导药物选择舒芬太尼0.4 μg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，经口插入气管导管，连接Ohmeda Avance麻醉工作站，容量控制通气，设置潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率10～12次/min。吸入七氟醚麻醉维持，D组麻醉诱导前10 min静脉注射Dex 0.8 μg/kg，术中泵注 Dex0.5 μg/kg·h，手术结束前 30 min 停药。术中调节七氟醚浓度维持脑电双频指数（BIS）在45～55。

1.3 监测指标 连接光电BSM-6501监护仪，监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、有创平均动脉血压（MAP）、PETCO2等，采用Ohmeda Avance麻醉工作站监测七氟醚浓度。于入室（T0）、麻醉诱导时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）记录患者平均动脉压（MAP）和心率（HR），并于 T1、T2、T3记录七氟醚吸入浓度。记录苏醒时间、术后Ramsay评分及术后躁动的发生情况。

患者躁动情况评分标准如下［2］：1分，患者迟钝对刺激没有反应；2分，睡眠但对刺激有反应；3分，清醒且对刺激反应明显；4分，烦躁，很难安抚；5分，需采用措施约束狂躁行为。评分4分或5分为有术后躁动。躁动率=术后躁动人数/总人数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对相关资料进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组一般资料比较 D组患者年龄 （56.42±2.15） 岁， 体质量 （54.68±3.54） kg；C 组患者年龄（57.02±1.45）岁，体质量（55.37±2.43） kg，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2．2 2 组血流动力学比较 2 组 T1、T2、T3及 T4平均动脉压及心率与T0的各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

2．3 2组七氟烷吸入浓度比较 T1、T2、T3时D组七氟醚吸入浓度均明显低于C组（P＜0.05）。见表1。

2．4 苏醒时间、术后Ramsay评分及术后躁动 D组苏醒时间 （7.45±1.05）min，术后 Ramsay评分（3.25±0.15）；C 组苏醒时间 （7.23±1.16） min， 术后Ramsay 评分（3.37±0.23），差异无统计学意义（P＞0．05）。 D 组术后躁动 1 例（躁动率 3．33%），C 组术后躁动10例（躁动率33.33%），差异有非常显著的统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组七氟醚吸入浓度及心率、有创平均动脉血压的变化（x±s）

3 讨论

内镜黏膜下剥离术（ESD）为微创手术，其最大特点为手术刺激小，术中需要盐水冲洗保证术野清晰［1］，为防止反流误吸，全身麻醉为最佳麻醉方式。七氟醚是常用吸入麻醉药，特点是体内分布迅速，术中血流动力学平稳，可控性强，术后苏醒快［3］。该研究的两组患者术中血流动力学稳定，表明七氟醚适用于ESD的术中维持。

有临床研究表明，七氟醚会使患者发生苏醒期躁动［4］。 唐春林等［5］认为躁动发生的原因可能是由于麻醉药物的不同，造成中枢神经系统的抑制程度不相同，麻醉药物的残留作用造成大脑高级中枢功能未完全恢复，患者术后疼痛、恶心等刺激会造成中枢神经兴奋或抑制，诱发躁动的发生。笔者研究也发现单纯吸入七氟醚术后躁动发生率高。右美托咪定有较好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，不影响手术后苏醒，没有呼吸抑制作用，可用于预防七氟醚术后躁动［6］。赵晓春等［7］也认为右美托咪定可以抑制交感神经系统活性，减少儿茶酚胺递质释放，可维持血流动力学平稳并降低术后躁动发生率。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能有效降低吸入麻醉药物的MAC值［8］，保持手术中血流动力学稳定并减少全身麻醉后不良反应［9］。沈婷等［10］也发现右美托咪定辅助应用于全身麻醉时能够有效减少围术期镇静药、镇痛药和肌松药的用量，作用机制可能与右美托咪定作用于第四脑室旁的蓝斑核产生镇静作用有关。该研究以BIS 45～55作为合适麻醉深度［11］调节七氟醚吸入浓度，观察到术中右美托咪定组七氟醚吸入浓度明显低于对照组，联合静脉输注右美托咪定可减少七氟醚在内镜黏膜下剥离术中的用量。

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［10］沈婷，王英伟．右美托咪定持续输注对小儿全麻术后躁动的影响［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（11）：965-969．

［11］金宁，李真，黄昕，等.丙泊酚闭环靶控输注系统在小儿耳鼻喉手术中的应用［J］．中国医科大学学报，2015，44 （10）：873-876．

［2017－11－30 收稿，2017－12－25 修回］