高通量血液透析与序贯结合血液透析滤过清除β2微球蛋白的效果比较

吴其顺，王文燕，巢 军，朱文芳，夏 炎，何建强

随着透析患者的增多，相关的并发症越来越受到关注。以 β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）为代表的中大分子毒素所引起的透析远期各种并发症严重影响透析患者生活质量及预后［1］。1985年Geiyo等［2］首次提出透析相关淀粉样变，因淀粉样物质的主要成分是β2-MG，故又称为β2-MG淀粉样变。其表现为肩痛、腕管综合征、手指麻木、刺痛、手指曲挛缩、破坏性椎关节病、骨囊肿和病理性骨折等［3，4］。其发生率随患者年龄和透析龄增长而增加，有研究显示［5］，在透析时间超过20年的患者中，淀粉样变的发生率可达 100%。 HEMO 等研究［6，7］提示透析前血β2-MG 的水平每增加10 mg/L，死亡危险增加11%。

高通量血液透析 （high flux hemodialysis，HFHD）采用超滤系数＞20 ml/h·mmHg的高通量透析器进行血液透析的一种技术，因其对水和溶质的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高而被广泛应用。目前诸多的临床试验证实［8-10］，HFHD能较好地清除中大分子毒素，如β2-MG、甲状旁腺素等。黄军悦等［11］研究提示相比较低通量血液透析，HFHD 对 β2-MG 清除有更好的效果。Rondon 等［12，13］报道高通量透析可使尿毒症毒素中分子物质降低35%～39%，其中聚砜膜透析器对β2-MG清除为31.9 ml/min，透析后患者血清β2-MG浓度下降率49%。 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高超滤率，从血液中滤出大量含毒素的体液，同时输入等量置换液的一种血液透析方法。大量研究［14，15］表明，HDF相比较普通透析，可明显降低全因病死率和心血管事件的发生率。而HFHD序贯结合不同频率HDF是否会增加β2-MG的清除效果，目前国内外相关研究还不多。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 研究对象 选取在江苏大学附属医院血液净化中心长期接受维持性血液透析治疗的患者52例，均使用自体内瘘。（1）入选标准。年龄18～80岁，性别不限，病情稳定，治疗3次/周，且维持性透析半年以上，没有残余肾功能，血管通路为动静脉内瘘或颈部半永久置管，血流量 250～300 ml/min。 （2）排除标准。同时进行腹膜透析者，现患急性感染者，因各种原因进行无肝素透析者，近6个月内发生过心脑血管事件（急性冠脉综合征、脑出血、新发脑梗死）者，近1个月计划行肾移植术者。

1.1.2 分组 选取2015年6月—2016年12月笔者所在医院维持性透析的终末期肾病患者52例，用随机数字表法将其分为3组，HFHD组17例，男11例，女 6例，平均年龄（58±16）岁，透析平均月龄（60±28）月；原发病分别为高血压肾病8例，慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病3例。联合1组17例，男 10例，女7例，平均年龄（58±15）岁，透析平均月龄（81±59）月；原发病分别为慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病4例，多囊肾3例，糖尿病肾病2例，痛风肾病1例，梗阻性肾病1例。联合2组18例，男10 例，女 8 例，年龄（49±12）岁，透析平均月龄（99±87）月；原发病分别为慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病5例，间质性肾病1例，药物相关性肾病1例。3组原发病、血液透析时间、超滤量、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究所有患者均签署了知情同意书。

1.2 研究方法 HFHD组：每周3次HFHD；联合1组：每2周5次HFHD+2周1次HDF；联合2组：每周2次HFHD+1周1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析机，采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。血液透析滤过采用德国 Fresenius公司4008S型透析机，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀释方式，置换液总量为30～32 L。所有患者均4 h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量 500 ml/min，采用碳酸盐透析液。透析液采用的是常州华岳微创医疗器械有限公司人工肾透析液 （碳酸氢钠透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-32mmol/L）， 流量为500ml/min，低分子肝素抗凝。在血液净化前及结束时停止血泵，从动脉端采取血标本，采用全自动SYSMEX的XN-100全自动血细胞分析仪测定血常规，采用OLYMPUS-5400全自动生化分析仪测定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白（Alb）及β2-MG水平等生化指标（均在该院专人测定）。

1.3 统计学分析 使用SPSS 18.0统计学软件包处理，其中计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组患者的年龄、透析时间、毒素水平、肾功能、iPTH水平等基线资料差异无统计学意义（均 P＞0.05），有可比性。

2.2 三组不同血液净化方法治疗半年及一年比较三组不同时间段治疗后β微球蛋白均较透析前明显下降，有统计学差异（P＜0.05）。半年及一年组间比较，三组差异有统计学差异（P＜0.01），见表 1、2。

表1 不同干预方法半年后三组患者β2－MG的比较（x±s）

表2 不同干预方法1年后三组患者β2－MG的比较（x±s）

2.3 三组并发症比较 三组各并发症发生情况，见表 3，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组并发症发生比较

3 讨论

该研究采用随机分组方式，比较了维持性HFHD序贯结合隔周1次及每周1次的HDF治疗对中分子毒素β2-MG的清除情况。结果显示，序贯结合每周1次HDF组效果最好，其次是序贯结合隔周1次HDF。与透析前相比，HFHD组β2-MG也有显著下降。最新的一项Meta分析表明［16］，HFHD较低通量透析可减少维持性透析患者的病死率。HFHD除了更好的清除中分子毒素，还可纠正钙磷代谢紊乱、改善微炎症状态［17］。此外，也有研究显示［18］，HFHD可降低透析患者的全因病死率和心血管病死率。

关于HDF对于β2-MG的清除效果，有研究显示［19］，HDF 对 β2-MG 的清除率是 HFHD 的 4 倍，前稀释法和后稀释法差异无统计学意义。宋韩明等［20］采用自身对照方式研究显示HDF对β2-MG的清除总量及清除率显著高于 HFHD。该研究及既往研究都证实了这一点［21］。另外，一项多中心研究观察到每周3次HFHD治疗对β2-MG的清除率明显高于每周 1 次 HDF［22］。

综上所述，对于维持性透析患者，HFHD适当序贯接受一定频率的HDF治疗，可有效减少体内中分子毒素的积聚。长期HFHD及序贯结合不同频率的HDF是否可显著降低β2-MG蓄积相关疾病，有待多中心更大样本量长期观察或进行随机对照试验验证。

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［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］